A verdade é que essa questão do ressarcimento ao SUS é crítica à saúde financeiras das operadoras, tanto que chega a impactar no próprio bolso do beneficiário.

O custo das operadoras de planos de saúde, que já era significativamente alto, ficou ainda mais impactante com as mudanças na forma de aplicação do artigo 32 da lei de número 9.656, de 1998. Anunciadas em 2015 pelo então Ministro da Saúde, Arthur Chioro, e pela diretora-presidente substituta da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Martha Oliveira, essas alterações incluíram detalhes que valem ser estudados. Desde o ano passado, empresas do setor foram obrigadas a ressarcir o SUS por exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade (como radioterapias, quimioterapias, hemodiálises, cateterismo cardíaco e cirurgia de catarata). Até então, apenas as internações hospitalares e os exames mais simples eram pagos.

Isso sem contar que, em caso de inadimplência, pode deixar a empresa sujeita à inscrição no Cadastro Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais não quitados, à inscrição em dívida ativa da ANS e, por fim, à execução judicial. Por ter o potencial de levar a tantos desdobramentos é que decidimos elucidar aqui a questão, a fim de evitar que sua operadora incorra em irregularidades e leve prejuízos ainda maiores em via judicial por puro desconhecimento dos gestores.

Nova configuração

Na verdade (e em tese), não há novidade. Há apenas a aplicação do que já era previsto na Lei dos Planos de Saúde. Mesmo assim, em relação ao que vinha sendo praticado no que se refere à cobrança das operadoras, algumas mudanças sutis poderão impactar sensivelmente o caixa das empresas do setor. A primeira delas, anunciada no ano passado, é que os juros já começaram a correr a partir da notificação e não mais a partir do fim do processo, como ocorria anteriormente. Com isso, a intenção é evitar que as operadoras tentem retardar o pagamento com medidas protelatórias.

Outra alteração importante consiste na forma da notificação, feita eletronicamente. Dessa maneira, todos os documentos que circularão entre as operadoras e a ANS nos processos de ressarcimento ao SUS tramitarão exclusivamente pelo Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS (PERSUS). Essa mudança tornará o processo mais rápido e mais barato, já que não haverá mais a necessidade de envio de documentos físicos.

Mais um detalhe relevante aos gestores das operadoras de saúde, os dados serão colhidos a partir dos registros nos sistemas do SUS, especialmente a Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC) e é exatamente por meio desse sistema que serão feitos os cálculos do valor de cada procedimento realizado. É interessante lembrar que os valores recolhidos como ressarcimento ao SUS são repassados pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde.

Interpretação polêmica

O objetivo das medidas anunciadas é financiar os investimentos em saúde pública que, especialmente após o fim da Contribuição Provisória sobre Movimentações Financeiras (CPMF), tornaram-se escassos no governo federal. Entretanto, a obrigação das operadoras em ressarcir o SUS é bastante polêmica, tendo em vista que há duas perspectivas de análise da questão.

A primeira é a que entende se tratar de um valor devido, já que, em vários casos, ao se negarem a prestar o atendimento, as operadoras transferem sua responsabilidade contratual e social para o Estado. A segunda é a de que, ao cobrar das operadoras, o Estado estaria aplicando uma dupla cobrança, afinal, o recolhimento de tributos é feito exatamente com o intento de devolver aos cidadãos os serviços essenciais. Nesse caso, mesmo assim, repassaria para as operadoras a cobrança por um serviço pelo qual, em tese, já teria recebido. Vale lembrar, todavia, que o Supremo Tribunal Federal (STF) condenou esse entendimento, sob o argumento de que a intransponível existência de lei com tal previsão bastaria para exigir o ressarcimento.

Funcionamento da cobrança

O fluxo de identificação e de cobrança, por parte do governo federal, é feito da seguinte forma:

• Atendimento: Inicialmente, o beneficiário do plano é atendido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Esse atendimento pode ocorrer pela alta especialização da rede pública no tratamento de determinada enfermidade, pela negativa de liberação de procedimento por parte das operadoras ou simplesmente porque, em meio a um acidente, o beneficiário foi direcionado, em caráter de urgência, para ter um primeiro atendimento na rede pública.
• Análise: Feito o atendimento, é hora de a ANS cruzar as informações contidas nos relatórios dos sistemas de informações do SUS, que registram cada atendimento em cada hospital público, possuindo integração com os recursos da agência reguladora. O confronto será feito entre os dados de atendimento do SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da própria agência. Esse procedimento é automatizado e identifica os atendimentos a beneficiários de planos de saúde, excluindo, evidentemente, aqueles sem cobertura contratual.
• Notificação: Identificado o beneficiário atendido pela rede pública, adentra-se na fase de notificação. Nessa etapa, a agência reguladora notifica a operadora a respeito dos atendimentos feitos e devidamente reconhecidos. A operadora tem 10 dias para tomar ciência e outros 30 para contestar ou efetivamente fazer o ressarcimento. Se não se manifestar no prazo, terá mais 15 dias para efetuar o pagamento.
• Recursos: Conforme citado no item anterior, a partir da ciência, abre-se um prazo de 30 dias para impugnação e recurso, que pode ser feito em até 2 instâncias administrativas. Nesse caso, caberá à empresa comprovar que os serviços prestados no atendimento identificado não têm cobertura contratual. Caso isso ocorra, a identificação é anulada. Do mesmo modo, se for provado que o contrato cobre apenas parte do atendimento, a identificação é retificada.
• Prazo: Precluído o prazo para impugnar ou recorrer ou decidida, em última instância administrativa, pela obrigatoriedade da cobertura, a ANS encaminha para a operadora uma notificação de cobrança dos valores devidos. A partir daí, a empresa terá 15 dias para efetuar o pagamento à vista ou parcelá-lo.
• Inscrição: Por fim, caso o ressarcimento ao SUS não seja feito no prazo estipulado (inadimplência), a operadora será inscrita no Cadastro Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais não quitados, assim como em dívida ativa da ANS e ficará sujeita à execução judicial.

A consequência de todas essas mudanças devem ser, no longo prazo, a redução na negativa de procedimentos previstos em contrato por parte das operadoras, já que o pagamento das intervenções será inevitável. Todavia, se por um lado haverá mais eficiência, assertividade e rapidez na auditoria médica das operadoras, por outro, a tendência é que o aumento dos custos seja repassado ao beneficiário. Isso, em última análise, não é nada bom para as operadoras, que certamente perderão clientes com as mudanças nos preços dos planos.

Como Diminuir os Riscos de Ressarcimentos ao SUS

A operadora pode (e deve) realizar algumas ações para minimizar os riscos de aplicação do ressarcimento SUS:

• Atendimento com excelência ao que se refere a IN 35 sobre o SIB, a principal razão de ressarcimento ao SUS;
• Cruzamento periódico das informações fornecidas no arquivo de conferência com o cadastro dos beneficiários da operadora;
• Utilização de ferramentas estratégicas que analisem a relação entre quantidade de beneficiários e proporção de prestadores, sinalizando assim, antecipadamente, possíveis estrangulamentos em algumas especialidades, estrangulamento este que faria, por exemplo, um beneficiário procurar na rede pública atendimento que ele não encontra em sua operadora;
• Controle automatizado dos avisos de beneficiários identificados (ABI).

Agora que você já sabe praticamente tudo sobre ressarcimento ao SUS, confira como um sistema de gestão pode melhorar a produtividade da operadora de plano de saúde!