Um estudo elaborado em 2015 pela Federação Nacional de Saúde Suplementar revelou que as despesas das operadoras de planos de saúde cresceram 18,1% nos últimos 12 meses da avaliação.

Um estudo elaborado em 2015 pela Federação Nacional de Saúde Suplementar revelou que as despesas das operadoras de planos de saúde cresceram 18,1% nos últimos 12 meses da avaliação. Entre custos administrativos, pagamento de impostos e despesas assistenciais, o levantamento mostra que os planos de saúde, de modo geral, acumulam mais gastos do que receitas. Além disso, sucessivas publicações de novas regulamentações da ANS, o constante incremento de procedimentos de cobertura obrigatória, as exigências do mercado pela busca de certificações de qualidade e a formação de um novo perfil de cliente (o beneficiário-consumidor) são fatores que tornam praticamente impossível sobreviver no segmento sem uma gestão de excelência, baseada, é claro, em Tecnologia da Informação.

De fato, o complexo cenário envolvido nos negócios das operadoras de planos de saúde simplesmente não permite mais a ausência de informatização. Que tal entender então, na prática, em quais pontos a implantação de sistemas de gestão para operadoras de planos de saúde pode ser o divisor de águas em sua performance global? Acompanhe!

Redução de custos pela integração

Muitas operadoras de planos de saúde ainda gerenciam seus processos internos por meio de planilhas do Excel, editores de texto ou múltiplos bancos de dados rudimentares. Outras utilizam sistemas próprios, mas sem qualquer integração com as demais aplicações. Há ainda casos de operadoras que dispõem de um sistema unificado, mas que não usam essa unificação em prol da organização. O problema é que a falta de investimento em uma infraestrutura de TI de excelência faz com que, por exemplo, a avaliação de exames e a liberação de procedimentos demande um tempo excessivo, ocupando desnecessariamente inúmeros especialistas (perda de produtividade), além dos riscos de erros humanos nas análises ocorridas e, por consequência, a ampliação da já significativa quantidade de ações judiciais contra os planos de saúde.

Controle automático de prazos

As constantes suspensões de comercialização de planos de saúde, além das pesadas multas aplicadas pela respectiva agência reguladora em função do descumprimento de normativos, dilaceram ainda mais a saúde financeira das operadoras. E evitar as sanções da autarquia também passa pelo caminho seguro da informatização!

O cumprimento dos prazos máximos para atendimento, por exemplo, pode ser feito automaticamente, por meio da emissão de alertas e avisos. Outro exemplo é o uso de uma ferramenta de BI para verificar o correto dimensionamento da rede credenciada com a população da operadora, antecipando possíveis gargalos que causarão atrasos nos prazos.

Atualização imediata e permanente

O imenso rol de normativos do Ministério da Saúde, da ANS e de órgãos de proteção ao consumidor que constantemente se sobrepõem mutualmente e exigem ações rápidas por parte dos planos podem ser melhor controlados se a empresa possuir um sistema que atualize a legislação pertinente imediatamente, mantendo os bancos de dados da operadora sempre em linha com as determinações legais.

Vale a pena destacar também que a conformidade com o padrão TISS reduz o tempo dos colaboradores na geração e adequação de dados ao formato exigido pela ANS. Um sistema de gestão para operadora representa parametrização, conformidade e segurança, virtudes que certamente evitarão perdas financeiras futuras com multas e punições das mais diversas.

Interligação de processos administrativos

Nesse caso, trata-se de um problema silencioso, mas que certamente impacta os números finais dos planos de saúde. Já reparou como muitas operadoras possuem um sistema para o departamento financeiro (gerenciando o fluxo de caixa, por exemplo) e outro para o setor contábil (envolvendo a escrituração de receitas e despesas)? Pois pelo menos parte das atividades dos dois setores poderiam ser feitas uma única vez! Com essa integração, a carga de trabalho de ambas as equipes é automaticamente reduzida e, principalmente, a integridade da informação é garantida, pois os mesmos dados são alimentados automaticamente em todas as áreas envolvidas.

Como você pôde perceber com esse exemplo simples, trazer a inteligência de negócio aos planos de saúde é condição sine qua non para se manter vivo em um mercado tão competitivo como o da saúde privada.

Conforto a credenciados e beneficiários

Informatizar todos os processos internos de uma operadora de plano de saúde envolve não somente o viés administrativo, mas a interação entre credenciados, beneficiários e empresa. Assim, listaremos agora algumas das principais facilidades que um sistema de gestão para planos de saúde oferece a seus stakeholders.

Aos beneficiários:

• Obtenção de extratos e atualizações cadastrais on-line;
• Disponibilização de boletos e extratos de imposto de renda, dentre outros documentos;
• Divulgação de campanhas e conteúdo educativo voltados à medicina preventiva;
• Rede credenciada eletrônica.

Aos credenciados:

• Validação dos procedimentos com maior rapidez;
• Redução das glosas médicas;
• Demonstrativos eletrônicos de pagamentos.

Redução de sinistralidade, fraudes e glosas

Além da redução das glosas e do aumento da produtividade no repasse aos prestadores já citados acima, ter um maior controle sobre os dados que circulam no dia a dia de uma operadora significa reduzir a sinistralidade dos planos de assistência médica (em média, na faixa de 80%) e detectar mais facilmente indícios de fraudes.

Como exemplos de fraude podemos citar os casos de terceiros se passando por beneficiários ou de reembolso eletivo sendo solicitado como reembolso de procedimentos de emergência.

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Redimensionamento da rede credenciada

Hoje existem no mercado sistemas de Business Intelligence especialmente desenvolvidos para operadoras de planos de saúde. Esses recursos conseguem coletar, agregar e transformar dados brutos em informações gerenciais fundamentais para a saúde financeira e a qualidade do atendimento dessas instituições. A aplicação desses dados (internos e externos) tem em vista avaliar a precisão no tamanho da rede credenciada e eventuais desequilíbrios na distribuição de especialistas por região. Para isso, pode-se empregar, por exemplo, dados relativos a flutuações na demanda de atendimentos, assim como estatísticas de endemias por região e custos médios de atendimento.

Gestão de custos, gestão de rede credenciada, gestão estratégica, facilidades aos beneficiários, interligação com sistemas de hospitais, centros de diagnóstico e setores de diagnóstico por imagem, interface amigável com o padrão TISS: a informatização leva as operadoras de planos de saúde a redefinirem seu papel no mercado, elevando a qualidade dos serviços prestados e da comunicação entre empresa e credenciados e beneficiários, tudo paralelamente a uma redução profunda de custos.