Auditorias preventiva, operacional e analítica apoiam a gestão em Saúde no alcance da alta qualidade dos serviços e, ainda, da segurança do paciente.

Introdução à auditoria hospitalar

A auditoria hospitalar é a ferramenta que avalia se os serviços, procedimentos e atendimentos assistenciais realizados na organização de Saúde concordam com as normas vigentes, a regulação, os protocolos assistenciais e as boas práticas hospitalares. Assim, sua implantação na instituição apoia a alta qualidade dos serviços e a segurança do paciente.

Henrique Oti Shinomata, professor da pós-graduação em auditoria e compliance de Saúde do Centro Universitário São Camilo, explica mais sobre os três tipos de auditorias hospitalares atualmente existentes.

1. Auditoria preventiva: informação útil antes de realizar a assistência 

Também é chamada de auditoria prospectiva, porque ocorre antes da realização da assistência em Saúde, seja ela uma cirurgia, uma internação, um exame ou uma consulta clínica.  

Cada instituição de Saúde terá uma forma de uso específica. No caso das operadoras de Saúde, por exemplo, existe um setor próprio, chamado regulação e/ou autorizador, que analisa todas as regras de autorizações, carências e coberturas, conforme o plano contratado por cada paciente.

Já o prestador de serviço, seja ele um hospital ou centro diagnóstico, se encarrega de checar se o procedimento autorizado está de acordo com o solicitado pelo médico ou se há necessidade de complementação, com aplicação de medicamentos de alto custo, uso de próteses ou de materiais especiais.  

A  auditoria preventiva ajuda a reduzir potenciais falhas ao longo dos processos, pois analisa os procedimentos não só sob o aspecto técnico-assistencial, mas também sob o ponto de vista administrativo, checando se o cliente é coberto pelo plano e se o prestador está com o contrato atualizado para que possa ser ressarcido.

O maior benefício na adoção do modelo pela gestão hospitalar é uma maior qualidade e rapidez no atendimento, melhorando o relacionamento com os pacientes e contribuindo para sua fidelização.

Além disso, contribui para a lucratividade da instituição ao impor métricas e uma base de dados relevantes que garante o controle de custos, já que tudo aquilo que foi autorizado será devidamente pago.

Já para o paciente, a principal vantagem é que a auditoria preventiva evita surpresas de cobranças extras ao final do atendimento. 

2. Auditoria operacional: checagem completa após a alta hospitalar

Trata-se de uma auditoria retrospectiva, que acontece após o término da assistência de Saúde e reúne processos de auditoria distintos. Deve ser realizada sempre que ocorre um procedimento passível de cobrança.  

A auditoria operacional começa com a chamada auditoria prévia, que acontece quando o hospital prepara a fatura completa para enviar ao pagador. Depois, na auditoria pré-análise, o auditor do pagador confere os fatos descritos no prontuário eletrônico e seus documentos para confirmar os itens cobrados e glosar eventuais não-conformidades. 

A auditoria de contas, por sua vez, antecede o envio da cobrança para o paciente ou operadora de Saúde e, com isso, evita irregularidades e realiza as devidas negociações entre as partes. 

Esse tipo de auditoria otimiza o tempo entre a assistência hospitalar realizada, sua cobrança e seu efetivo pagamento. Também aumenta a produtividade das equipes e ajuda a reduzir as adversidades ao longo dos processos, especialmente com o gerenciamento das glosas. 

Também é útil no acompanhamento dos processos autorizados até a sua devida realização, dando uma previsão concreta do faturamento hospitalar e aumentando a rentabilidade e o fluxo de caixa da instituição.

Por fim, ajuda a analisar e parametrizar as coberturas das operadoras de Saúde, além de verificar se os protocolos e rotinas estão sendo cumpridos e executados. Já o paciente se beneficia ao receber a correta e necessária assistência em Saúde e sua devida cobrança, de modo rápido e transparente.

3. Auditoria analítica: a análise final a partir dos dados coletados

É a análise e o estudo completo das informações disponíveis em relatórios gerenciais de todas as etapas das auditorias preventiva e operacional.  

Reúne todas as informações das demais auditorias e deve ser feita continuamente para avaliar o andamento das atividades conduzidas pela organização, buscando encontrar gargalos e identificar pontos que podem ser otimizados. 

Com esse tipo de auditoria hospitalar, a gestão pode identificar potenciais pontos de melhoria em seus processos internos e, a partir desse mapeamento, realizar planos de ações concretos e bem direcionados para a melhoria na assistência dos pacientes, identificando desperdício de recursos e aumentando a receita do hospital. 

O paciente também consegue perceber e se beneficia com o crescente aumento da qualidade assistencial prestada, além da rapidez das suas autorizações e processos de pagamento, sem a preocupação de cobranças extras. 

Por fim, o especialista destaca ser cada vez mais frequente o uso da tecnologia na auditoria hospitalar para otimizar os processos, mas o sucesso desse recurso dependerá da parametrização adequada dos sistemas, incluindo o histórico de utilização dos pacientes, as coberturas dos planos de Saúde e as tabelas de pagamentos.

“Somente assim a tecnologia consegue ser um meio facilitador a todos os usuários com o intuito de automatizar processos”, recomenda Shinomata. 

O impacto financeiro da auditoria hospitalar

Além de conhecer os tipos de auditoria hospitalar, é importante saber que elas não apenas aprimoram a qualidade dos cuidados médicos, mas também têm um impacto significativo no aspecto financeiro das instituições de saúde. 

Ao realizar auditorias regulares, os hospitais podem otimizar suas operações financeiras e gerenciar seus recursos de forma mais eficaz. Apresentaremos os principais aspectos do impacto financeiro positivo que a auditoria hospitalar pode oferecer:

Impactos financeiros positivos

A implementação de auditorias hospitalares bem executadas pode resultar em uma série de benefícios financeiros tangíveis. Isso inclui:

Aumento da receita do hospital

• Identificação de áreas de oportunidade para maximizar a geração de receita.
• Garantia de cobrança correta e completa pelos serviços prestados.
• Melhoria do ciclo de faturamento, reduzindo atrasos e perdas de receita.
  
  

Redução de despesas hospitalares

• Identificação de desperdícios, redundâncias e ineficiências nos processos.
• Otimização do uso de recursos, como equipamentos e suprimentos médicos.
• Implementação de medidas de controle de custos mais eficazes.
  
  

Aumento da receita e redução de despesas

A auditoria hospitalar desempenha um papel crucial no equilíbrio entre receitas e despesas. Ao identificar e corrigir falhas no ciclo de receita, como cobranças inadequadas ou não realizadas, os hospitais podem potencialmente aumentar suas receitas. Além disso, a auditoria também ajuda a controlar os custos operacionais, eliminando gastos desnecessários e otimizando a alocação de recursos, conforme já abordado.

Prevenção de problemas legais e multas

A não conformidade com regulamentações e normas de saúde pode resultar em problemas legais e multas financeiras substanciais para os hospitais. A auditoria hospitalar atua como uma medida preventiva, assegurando que todas as operações e práticas estejam em conformidade com as diretrizes estabelecidas.

Ao detectar e corrigir irregularidades antecipadamente, a instituição de saúde pode evitar ações judiciais suspensivas e penalidades financeiras.

Benefícios da auditoria hospitalar que vão além da melhoria financeira

A auditoria hospitalar não se limita a impactos financeiros e qualidade dos cuidados médicos. Além de otimizar os aspectos econômicos, a prática da auditoria oferece uma série de vantagens que transcendem a esfera financeira. Aqui estão alguns dos benefícios adicionais significativos que a auditoria hospitalar pode proporcionar:

Aprimoramento da segurança do paciente

A segurança do paciente é uma das principais preocupações de qualquer instituição de saúde. A auditoria hospitalar desempenha um papel vital nesse aspecto através de:

Identificação de riscos e gaps

• Detecção de lacunas nos processos de atendimento e práticas médicas que podem comprometer a segurança do paciente.
• Prevenção de erros médicos, administração inadequada de medicamentos e outras ameaças à segurança.

Melhoria dos protocolos de segurança

• Implementação de ações corretivas para aprimorar os protocolos de segurança existentes.
• Introdução de medidas preventivas para evitar incidentes adversos e melhorar a qualidade dos cuidados.
  
  

Contribuição para tomadas de decisões estratégicas na gestão hospitalar

Assim como mostramos na auditoria analítica, a auditoria hospitalar oferece insights valiosos que influenciam as decisões estratégicas tomadas pela administração do hospital, detalharemos alguns desses pontos a seguir:

Bases de dados confiáveis

• Geração de dados precisos e detalhados sobre o desempenho da instituição de saúde.
• Utilização desses dados para embasar decisões estratégicas e ações corretivas.
  
  

Identificação de oportunidades de melhoria

• Identificação de áreas de aprimoramento em termos de processos, fluxos de trabalho e qualidade dos serviços.
• Estabelecimento de metas de melhoria e direcionamento de recursos de forma mais eficaz.
  
  

Cultura de melhoria contínua

A implementação regular da auditoria hospitalar pode criar uma cultura de melhoria contínua em toda a organização principalmente através do engajamento da equipe, onde há o envolvimento de funcionários de todos os níveis na busca por melhores práticas e o incentivo à colaboração para identificar e solucionar problemas.

Conclusão

Em um cenário em que a excelência na prestação de serviços de saúde é fundamental, conhecer os três tipos de auditoria hospitalar e compreender seus benefícios é uma peça-chave para uma gestão hospitalar bem-sucedida. 

Aprendemos neste artigo que através da auditoria de conformidade, operacional e clínica, as instituições de saúde podem não apenas aprimorar sua eficiência financeira, mas também garantir a segurança do paciente, tomar decisões estratégicas fundamentadas e cultivar uma cultura de melhoria contínua. 

A sinergia entre esses tipos de auditoria não apenas eleva a qualidade dos cuidados médicos, mas também contribui para a construção de sistemas de saúde resilientes, eficazes e centrados no paciente.

Portanto, ao adotar uma abordagem abrangente de auditoria hospitalar, as instituições estão posicionadas para enfrentar os desafios de forma proativa.

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