Sistemas para operadoras: de viabilização de exames a internações

Com a instalação de um sistema unificado e que permita a comunicação instantânea entre prestadores e operadora, a cadeia de atenção ao beneficiário fica mais segura e eficiente

Com a instalação de um sistema unificado e que permita a comunicação instantânea entre prestadores e operadora, a cadeia de atenção ao beneficiário fica mais segura e eficiente

As projeções apontam que as operadoras de Saúde associadas à FenaSaúde viabilizaram a realização de mais de 5,6 milhões de exames de diagnóstico de Covid-19 e 483 mil internações pela doença em enfermarias e UTIs privadas. Só essas duas frentes somaram um custo de cerca de R$ 25,5 bilhões à saúde suplementar, entre março de 2020 e outubro de 2021. Já que os custos podem chegar a números tão expressivos, é cada vez mais importante a adoção de um sistema de operadora de Saúde para ajudar a gestão a ter o melhor controle desse fluxo.

Para explicar o desafio, Andreson Mota, gerente comercial de produtos da MV, faz uma analogia com seguros de outras áreas.

“Imagine contratar um seguro de automóvel sem um valor fixo de franquia e sem um teto estabelecido para o limite de pagamento. A hipótese seria algo impensável para o modelo de negócios estabelecido hoje. Mas com a gestão de operadora de Saúde acontece justamente isso, pois, ao contratar um plano de saúde, o beneficiário pode usá-lo sem precisar se preocupar com franquia ou com o valor máximo de cobertura daquilo que ele precisa usar.” 

Em resumo, enquanto é fácil descobrir a receita da operadora de Saúde, os custos mensais são uma grande incógnita e um sistema de operadora de Saúde entra nessa cadeia para ajudar a resolver o desequilíbrio dessa balança. E há certas formas de se fazer isso, como reforça Mota.

“Fidelização e garantia da qualidade do atendimento ao beneficiário são as principais vantagens no uso do sistema, afinal, uma solução que exige autorizações a cada uso do plano pelo beneficiário não é a resposta de segurança que a operadora precisa”.   

Portanto, para ser eficaz, o sistema precisa ter uma inteligência que traga comodidade ao beneficiário para que ele próprio possa procurar sua rede de atendimento e, do outro lado, ter ferramentas de controle que bloqueiem procedimentos indevidos e evitem fraudes para a operadora. Tudo isso para haver também um equilíbrio financeiro na operação.   

“O sistema de operadora de Saúde pode ainda ser aplicado e configurado conforme o perfil da organização e do público que está sendo atendido, para que o nível de cuidado com o beneficiário esteja de acordo com o modelo de negócio”, justifica Mota.

É o caso, como conta o especialista, de algumas operadoras de Saúde startups, como a Alice e a Sami, que estimulam o uso do plano pelo beneficiário, para trabalhar o conceito da medicina preventiva e atenção primária em Saúde.

“Nesses casos, o sistema faz o contrário do esperado e ele é que alerta o beneficiário que não frequenta suas consultas médicas regularmente a agendar atendimento.”

 

Como aplicar o sistema em prestadores diferentes? 

A chave para o sistema de operadora de Saúde cumprir bem seu papel está na informação, que precisa chegar até a operadora. E como se certificar de que isso acontecerá com prestadores de serviço usando diferentes sistemas?   

“O protocolo TISS estabelece de que forma essa comunicação deve se dar”, responde Mota, fazendo uma comparação com o que, hoje, ainda é o padrão de atendimento nos prestadores.

“Hoje, é comum o atendimento ser feito ainda via portal de cada operadora, com a necessidade de inclusão de número da carteirinha do beneficiário e da comprovação biométrica. Mas a plataforma TISS possibilita o envio de uma mensagem direta para a operadora — como se fosse um Pix — e recebe de volta uma resposta imediata com a autorização, ou não, daquele atendimento. E essa ação acontece independentemente de qual seja o sistema usado pelo prestador.” 

A comunicação instantânea que o TISS representa é um dos mais valiosos recursos do sistema de operadora de Saúde, lembrando que a ANS obriga a instalação do protocolo. Para o futuro, a comodidade da comunicação instantânea e a instalação do Registro Eletrônico de Saúde (RES) vão facilitar ainda mais o conhecimento global da saúde dos beneficiários.

“Com a correta utilização dos processos de controle de autorização e regulação, a operadora ganha ainda em eficiência e segurança ao beneficiário, porque consegue saber, de antemão, quais exames e procedimentos foram solicitados e quais foram os seus resultados, durante a consulta médica. Isso evita a necessidade de refazer exames e provoca um ganho de tempo fundamental ao tratamento do beneficiário”, elenca o gerente comercial.

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Internações mais rápidas 

A intercomunicação eletrônica é ainda mais fundamental em um momento em que a pandemia da Covid-19 ainda apresenta um alto número de casos registrados e a necessidade de internações.   

De 2020 para cá, os sistemas eletrônicos tornaram o processo de aprovação das internações mais rápido e eficiente. Hoje, é comum que o próprio prestador de serviços faça a ponte com as operadoras para envio de documentos necessários e a perícia, tudo digitalmente. E, ao final da análise, o sistema envia um SMS para o beneficiário com a confirmação de sua solicitação.   

“Com a informatização deste processo, a operadora de Saúde pode ir além e criar mesas virtuais para a análise do grande volume de pedidos de cirurgias eletivas, internações e liminares que precisam ter prioridade, entre outros processos eletrônicos. O sistema de operadora de Saúde vai receber o material e organizar os dados para que a tomada de decisão seja feita a partir de um parecer técnico, que investiga possíveis disparidades na documentação apresentada”, finaliza Mota. 

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