Troca de Informação da Saúde Suplementar recebeu 21 atualizações

Está terminando o prazo para que as operadoras de planos de saúde atualizem as versões do TISS (Troca de Informação da Saúde complementar). A partir do dia 1º de maio, apenas a versão 4.01 será aceita. Quem ainda está utilizando a versão 3.05 poderá realizar a atualização até o dia 30 de abril, mas, o ideal é que seja realizada antecipadamente para evitar quaisquer outros problemas com o faturamento. Esta é a segunda versão do Padrão TISS divulgada neste ano e conta com 21 atualizações.  

O TISS é um padrão de comunicação obrigatório entre planos de saúde e rede credenciada, regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, com o objetivo de apurar com mais precisão as informações trocadas entre as partes.  

Com a regulamentação dos protocolos de comunicação entre operadoras, a ANS passou a usar esta ferramenta para apurar e solicitar informações específicas dos arquivos enviados. Dessa forma, ficam monitorados desde a quantidade de eventos autorizados e cobrados, até informações sobre localidade do prestador ou beneficiário, assim como, eventos específicos que a agência deseja acompanhar, como um procedimento que necessite de atenção diferenciada, por exemplo.

A obrigatoriedade de uso do padrão TISS aprimora os processos de trocas na saúde suplementar, oferecendo maior rapidez na verificação de elegibilidade do beneficiário e em processos de autorização e pagamento, redução de erros, fraudes e discordância de informações, o que pode prejudicar tanto os beneficiários como os próprios prestadores de serviços de saúde.

O TISS e o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar 

Um dos principais objetivos do TISS é a simplificação do envio de dados dos planos de saúde à ANS, além de parametrizar a organização dos dados para cálculo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). 

O IDSS é divulgado anualmente pela agência de saúde para qualificar as operadoras e é um importante referencial, pois cada plano pode ser avaliado entre 0 (insatisfatório) e 1 (excelência em assistência à saúde). Essa nota é conferida a partir de indicadores distribuídos por pesos. 

Como boa parte dos indicadores vem dos dados obtidos a partir das autorizações e contas médicas, seguindo todas as diretrizes estabelecidas no padrão TISS, uma operadora que preza pelos bons serviços procura melhorar seu IDSS, portanto, envia regularmente, informações à Agência Nacional de Saúde.

Benefícios da obrigatoriedade do TISS 

Com a coleta dos dados e avaliações das operadoras, é possível investir em melhorias no IDSS anual, mas há outros benefícios envolvidos: 

1. Melhora das trocas entre os players;
2. Menor impacto ambiental com menos papéis impressos;
3. Mais rapidez nos procedimentos;
4. Menor custo administrativo;
5. Dados para estudos populacionais com fácil acesso;
6. Melhores análises de custos e benefícios de investimentos em saúde;
7. Melhor assistência;
8. Melhor gestão.

A Troca de Informação em Saúde Suplementar segue padrões já testados, como os EUA, por exemplo, que desde 1996 possui um modelo análogo ao TISS, chamado de Health Insurance Portability and Accountability Act. O Canadá também implantou, em 2001, o Health Infoway como padrão nacional para a conectividade em serviços médicos.

Como cumprir a obrigação? 

A operadora precisa enviar mensalmente as informações requeridas pela ANS. Como recebimento de lotes XML de guias, demonstrativos de pagamento, demonstrativo de análise de contas, recursos de glosa, entre outras.

Em todos os casos, os descumprimentos das obrigações das operadoras de planos de saúde junto à agência podem culminar com a suspensão compulsória de comercialização de produtos, além de multas cabíveis, ainda que os processos de julgamento sejam morosos e passíveis de recursos. No caso de descumprimento das condições de manutenção do registro de produto e nos demais casos previstos na regulamentação setorial, pode suspender imediatamente a venda dos produtos.

Histórico

O TISS foi elaborado pela Agência Nacional de Saúde a partir de um convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) para homogeneizar as trocas de informações técnicas, administrativas, financeiras e assistenciais entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços médico-hospitalares.

Apesar de ter nascido oficialmente por meio da resolução de número 305, de 2012, os trabalhos de implementação do padrão TISS se iniciaram ainda em 2003, com estudos e pesquisas sobre os padrões internacionais de troca de informações em saúde utilizados no mercado, além da análise dos sistemas usados pelas instituições brasileiras, dos recursos nacionais da ANS, do Ministério da Saúde e com entrevistas feitas com gestores dos agentes interessados. 

O projeto resultou na realização de uma consulta pública, em 2005, a fim de colher a opinião de profissionais de hospitais, laboratórios, clínicas e operadoras.