As operadoras de plano de saúde têm liberdade, assegurada por lei, para negociar com a rede credenciada que presta os serviços de saúde aos pacientes.

As operadoras de plano de saúde têm liberdade, assegurada por lei, para negociar com a rede credenciada que presta os serviços de saúde aos pacientes. Essa relação de negócio implica que seja gerado um contrato, criando um compromisso legal entre as partes que deve ser respeitado. Negociar é uma medida que ajuda na prevenção de problemas jurídicos e financeiros entre operadoras e prestadores de assistência de saúde, evitando surpresas quanto ao preço de medicamentos e de outros itens discriminados na realização dos procedimentos assistenciais de saúde fornecidos aos pacientes.

Reduzir o custo assistencial é, desde sempre, uma necessidade das operadoras de plano de saúde, que têm de lidar frequentemente com glosas e auditorias de contas médicas em meio à rotina financeira, trazendo imprevistos no fechamento de contas e pode ameaçar o equilíbrio econômico da operadora.

Negociações e parcerias provam que trazem bons resultados, desde que a relação seja adequadamente ajustada e mostre-se interessante para ambas as partes. Estabelecer valores em comum acordo implica a utilização de tabelas regulamentadas e amplamente conhecidas nesse meio, como a Brasíndice e a CBPHM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), que orientem a definição dos preços dos procedimentos.

Com custos previsíveis é mais fácil lidar com a remuneração dos serviços prestados pela rede credenciada e reduzir gastos, já que as duas partes envolvidas deverão estar comprometidas em cumprir o contrato. Saiba melhor como as negociações com a rede credenciada podem reduzir o custo assistencial, acompanhe nosso post.

O que está envolvido nas negociações com a rede credenciada

Negociar com hospitais, clínicas, médicos e laboratórios evita que a operadora seja surpreendida quanto aos custos dos procedimentos e, assim, atue a partir de uma perspectiva mais realista. Exercer esse controle sobre a variação dos custos implica que a negociação contratual com uma rede credenciada seja elaborada cuidadosamente, esclarecendo cláusulas para evitar posteriores desacordos e batalhas judiciais.

As negociações com o prestador de assistência de saúde podem incluir a previsão de valor dos medicamentos, conforme a tabela Brasíndice, e antecipar os custos decorrentes do processo de armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento e dispensa desses medicamentos, entre outros fatores envolvidos na manutenção dos medicamentos pela instituição pertencente à rede credenciada.

Vale lembrar que uma negociação entre uma operadora de plano de saúde e um hospital, por exemplo, é sempre em caráter contratual e significa, necessariamente, que se cria uma obrigação legal entre as partes. O não cumprimento acarreta penalizações.

O que informam as tabelas

As tabelas são instrumentos úteis e reconhecidos pelas instituições do segmento de saúde. Os contratos estabelecidos em consequência da negociação incluem anexos onde podem constar as tabelas de preços. O objetivo das tabelas deve ser servir de referência para determinar valores de medicamentos, valores pagos por exames ou valores de materiais diversos.

As informações contidas na tabela Brasíndice, por exemplo, discriminam desde código de descrição do medicamento ou do laboratório até códigos TISS, ou TUSS, para além do preço do medicamento.

Brasíndice e CBPHM

A primeiro serve de parâmetro para a cobrança dos medicamentos utilizados nos serviços de assistencial dado ao paciente, ou seja, remédios “de uso restrito a hospitais e clínicas”. É uma espécie de guia de farmácia que inclui preços de medicamentos e de materiais hospitalares vendidos no Brasil em que devem constar o preço de fábrica, o preço máximo ao consumidor e as alíquotas de ICMS passíveis de aplicação segundo o Estado do país.

Já a CBPHM é uma tabela emitida pela AMB (Associação Médica Brasileira) e serve para orientar o preço de exames como tomografia ou ressonância magnética, entre diversos outros.

O uso das tabelas

A Brasíndice pode ser consultada pelos profissionais de saúde e interessados por meio de um aplicativo que opera, inclusive, offline.

Embora o propósito das tabelas sejam orientar, a negociação entre a operadora e o prestador de serviços de saúde é livre, podendo contemplar alterações de valores conforme o volume de pacientes atendidos em determinada instituição credenciada. Quanto a isso, a ANVISA esclarece que não interfere no arranjo dos contratos que consolidam a relação comercial entre as partes, nem regular os preços. No entanto, a Agência divulga comparações a título de esclarecimento para guiar gestores, instituições de saúde e também as operadoras de plano de saúde.

As conversões de preço para os procedimentos de assistência de saúde devem considerar os valores discriminados nas tabelas disponíveis, respeitando a Resolução nº 3, de 4 de maio de 2009, que proíbe a aplicação do “preço máximo ao consumidor” (PMC) a medicamentos “de uso restrito a hospitais”.

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Uma maneira de reduzir custos

O processo de recusa de pagamentos — as famosas glosas — dificulta e onera a relação entre operadoras e rede credenciada. A melhoria dessa parceria pode afetar positivamente o equilíbrio financeiro nessa relação e gerar bons resultados para a qualidade dos serviços prestados aos pacientes.

Executar auditorias para verificar detalhadamente cobranças excessivas não é uma alternativa que sai barato para as operadoras. Nesse sentido, realizar um acordo de negócio que determine os preços por procedimento antecipadamente ajuda a controlar os custos e principalmente a reduzi-los. Quando um hospital sabe a quantidade média de medicamentos que será usada em um determinado procedimento, assim como os materiais diversos (de soro a esparadrapos) necessários a esse procedimento, tem mais facilidade para administrar o controle de estoque dos materiais e até mesmo o armazenamento dos medicamentos, incluindo logística de distribuição, descarte e manipulação desses itens.

O modelo “fee for service” pode acumular um volume de cobranças de tal forma que se dificulta contabilizar. A verificação traz lentidão ao acerto financeiro entre prestadores de serviços de saúde e operadoras. Por isso, o melhor é utilizar os recursos disponíveis, como as tabelas que ditam parâmetros e permitem que sejam feitas comparações, e investir em negociações, estabelecendo com cautela as cláusulas contratuais, otimizando o controle de custos e trazendo benefícios às instituições envolvidas.