Revisão periódica dos acordos é essencial para o bom funcionamento das operadoras e também para a busca de uma remuneração cada vez mais baseada em performance

A relação entre operadoras de Saúde e prestadores de serviço no Brasil enfrenta inúmeros gargalos, muito advindos, principalmente, da prática do modelo de remuneração baseado em serviços. O fee for service incentiva, de um lado, que o prestador inclua mais procedimentos, materiais e medicamentos na conta para se monetizar, ao mesmo tempo, em que obriga a gestão da operadora a criar meios para evitar que o beneficiário utilize o plano, para reduzir custos. Para as organizações, o resultado são contas glosadas, dificuldade de receber valores devidos e dispêndio com profissionais contratados apenas para avaliar os pormenores de cada conta médica, entre outros desafios. Para o beneficiário, a qualidade e segurança da assistência podem ser prejudicadas. 

Órgãos reguladores do setor já começaram a se movimentar em busca de uma solução para essas dificuldades. Em 2019, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) abriu debate, por meio de audiências públicas, sobre os desafios da contratualização entre operadoras e prestadores de serviço. Ações como essa são consideradas fundamentais para se construir a Saúde Digital, na qual o sistema de Saúde opera em conjunto, interligado e com o mesmo objetivo: o paciente no centro do negócio.

Para Paulo Marcos Souza, conselheiro do Instituto Latino Americano de Gestão de Saúde (Inlags) e ex-presidente da Aliança para Saúde Populacional (Asap), o olhar periódico acerca dos contratos é fundamental para a boa administração da operadora.

“A revisão na contratualização a cada semestre, ou até menos, permite a rápida adaptação às normas, que, no Brasil, são alteradas com muita frequência. O benefício é evitar erros, falhas, glosas, punições e até reduções de receita por não atualização de valores”, alerta. 

Conheça os oito principais motivos, elencados pela ANS, para a gestão da operadora revisar a contratualização com os prestadores: 

1. Mudanças em remuneração de materiais e medicamentos: A realidade do mercado se altera rapidamente e, com ela, os preços também variam. Revisar serve para manter a precificação de materiais e serviços em dia, colaborando para a otimização dos custos e o melhor acompanhamento pela gestão da operadora do que se está gastando efetivamente com o prestador; 
2. Dificuldades na negociação contratual: Muitas vezes é necessária a atualização dos contratos por conta de inconsistências ou até mesmo falta de acordo entre as partes sobre termos pré-estabelecidos. Ter essa flexibilidade ajuda a melhorar a relação operadora-prestador. As operadoras salientam dificuldade em se discutir pontos de discordância nos instrumentos contratuais, sobretudo aqueles referentes à precificação ou ao reajuste, com certos prestadores de serviços, que se valem de sua posição de destaque em localidades carentes de especialidades, mediante a imposição de preços muito acima dos valores praticados na Saúde Suplementar; 
3. Casos de inadimplência: Essa atualização ajuda a gestão da operadora a controlar gastos desnecessários, prever glosas, evitar o não-pagamento de prestadores e prever a aplicação irregular do reajuste. Uma das ações propostas pela ANS é promover alterações pontuais na norma, para deixar mais claros os procedimentos e as questões operacionais referentes à glosa e à inadimplência no contrato entre as partes, focando em soluções no próprio instrumento contratual, como penalidades específicas; 
4. Adoção da Tabela TUSS: A revisão dos contratos também é fundamental para a adequação de padrões, como é o caso da  TUSS. Qualquer modificação de termo, ou mesmo a obrigação de adoção, deve estar determinada em contrato. 
5. Rescisão de contratos: Estabelecer regras claras para os motivos de uma eventual rescisão se torna mais simples com a atualização periódica dos contratos. Assim se evitam eventuais judicializações, que oneram as contas da operadora. 
6. Reajustes de contratos: Para a ANS, uma alternativa é a previsão no normativo de que a cláusula de reajuste do contrato deve apresentar todas as informações necessárias para o seu cálculo, claramente, objetivo e de fácil compreensão, sob pena de ser considerada não escrita e, por conseguinte, culminar na adoção do índice de reajuste definido pela ANS (IPCA) e, consequente aplicação do Fator de Qualidade (FQ), quando cabível; 
7. Subnotificação das irregularidades pelos prestadores de serviço: A subnotificação é um obstáculo para que a ANS possa agir em busca da solução de conflitos, pois a reduzida coleta de dados não corresponde à real dimensão dos problemas regulatórios a serem enfrentados. Alguns prestadores não notificam a operadora quanto a problemas nos hospitais, seja por gastos equivocados ou notificações de eventos adversos. Um contrato mais claro pode definir punições por subnotificações para proteger tanto a gestão da operadora quanto os prestadores; 
8. Tratamento das OPMEs: É sempre necessário ter contratos claros para as intervenções cirúrgicas relacionadas a Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs). A revisão contratual serve para atualização da precificação desses aparelhos, que muitas vezes têm diferenças por serem importados, ou mesmo por conta de a tecnologia evoluir rapidamente na engenharia biomédica. 

Souza reforça que a revisão desses contratos deve se basear na busca pelo valor na saúde, construído gradualmente e em conjunto.

"No geral, essa negociação não muda muito. O que se deve levar em conta é o aumento cada vez maior nas cláusulas sobre performance do contrato do ponto de vista dos resultados quanto à receita, prazos, resultados e performance em geral dos prestadores."

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O maior volume de dados permite à gestão da operadora entender quais contratos estão funcionando ou não. O uso de um software integrado, que permita a troca de dados eficiente entre operadora e prestador, é essencial para uma melhor negociação. Souza destaca também a função do monitoramento dessas ferramentas.

"A tecnologia permite a análise de séries históricas e algoritmos de monitoramento, possibilitando, inclusive, a predição de desafios que os gestores de ambos os lados possam enfrentar."

O uso do big data, aliado à integração com o software de gestão de operadora, é apontado como o caminho para que a administração das operadoras de saúde alcance processos sustentáveis e vença as principais barreiras do relacionamento com seus prestadores.