O setor de planos de saúde sempre foi repleto de terminologias, codificações e processos totalmente diversos, o que dificultava não só a comunicação entre empresas do setor como principalmente o pleno conhecimento e a fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre a atuação das operadoras.

No intuito de padronizar as denominações dos procedimentos e desenvolver uma codificação clínica comum, a agência reguladora criou a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), que passou a ser obrigatória em 2010. A tabela TUSS padroniza os códigos e as nomenclaturas dos procedimentos médicos, em total sintonia com as informações trafegadas na saúde privada, determinadas pela Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) — padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados, instituído pela ANS por meio da resolução normativa 305, de 2012.

Obviamente, é fundamental que os gestores de operadoras de saúde conheçam a tabela TUSS, compreendendo sua utilidade, bem como as possíveis sanções por descumprimento da parametrização. Saiba mais sobre esse assunto e  descubra como evitar que sua operadora receba punições ou gere atritos desnecessários com prestadores por simples mal-entendidos.

As codificações e a parametrização da tabela TUSS

A TUSS tem por base a 5ª edição da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), com todas as descrições nos processos de faturamento das operadoras devendo ser realizadas obrigatoriamente sob esse formato. A Associação Médica Brasileira (AMB), responsável pela CBHPM, é a organização incumbida pelo trato com as terminologias, bem como a indicação de novas inclusões — desde que nos termos da instrução normativa 34, de 2009. À ANS cabe a disponibilização da relação de procedimentos e seus respectivos códigos no site oficial.

É importante destacar que a TUSS não é uma tabela de preços, mas sim um referencial terminológico. CBHPM,AMB, Brasíndice e Simpro: essas sim são tabelas de preços que precisam ser correlacionadas à TUSS. O Brasíndice, guia farmacêutico indicador de valores de medicamentos, soluções parenterais e materiais hospitalares, incorpora os códigos TUSS gradualmente. Já a Simpro, que possui tabela de função semelhante ao Brasíndice, vem desenvolvendo sistemas que integram suas tabelas aos códigos TUSS.

Além dessas codificações, ainda circula em paralelo no setor a CBHPM, um ordenamento dos métodos e procedimentos presentes na área terapêutica e diagnóstica que determina portes em função de tecnologia, complexidade e métodos relacionados a cada item — fixando então o custo operacional de cada ação médica. Por sua vez, essa tabela foi constituída visando substituir gradualmente a antiga tabela AMB 92. Era um mar de códigos que colocava em risco o padrão TISS e a modernização da comunicação entre as empresas do setor de saúde privada.

O impacto nos pagamentos dos eventos médicos

A tabela TUSS é formada por códigos e descrições de procedimentos. Não há, portanto, informações sobre parâmetros de retribuição pelos serviços médicos. Dessa maneira, os valores acordados e praticados no mercado permanecem sem alterações, conforme os termos vigentes nos contratos.

As operadoras que possuem tabelas próprias para o pagamento de serviços devem comunicar a sincronização dos códigos antigos ao novo referencial TUSS por meio de um documento informalmente chamado no setor de "De/Para". Tal documento tem a função de orientar os prestadores, mostrando as alterações sofridas e qual é o novo código a ser utilizado em cada procedimento — em linha com a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar. Vale lembrar que os itens que compõem o rol de procedimentos e eventos em saúde estão presentes na TUSS, mas nem todos os procedimentos relacionados na TUSS integram o rol.

As consequências quem não implantar a TUSS

O artigo 44 da resolução normativa 124, esclarece que: “...deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde sobre o atendimento prestado a seus beneficiários gera sanção/advertência, multa de 35 mil reais”.

A harmonização dos demais códigos referenciais no setor

Embora não tenha o objetivo de ser aplicada como fator de remuneração para contratação de serviços médico-hospitalares, a codificação TUSS impõe sinergia às nomenclaturas em todas as tabelas, inclusive as que envolvem preços de procedimentos, colaborando para a construção de um patamar de interoperabilidade no segmento de saúde privada.

O grande problema da tabela TUSS é que sua construção se deu pela junção de diversas outras classificações já existentes no mercado. Com isso, há até pouco tempo, persistiam alguns erros de duplicidade, falta de código TUSS para dietas, referências citadas na TUSS que não constavam na Anvisa, um único código TUSS para diversos modelos de um mesmo produto, itens indevidamente excluídos da TUSS, entre muitas outras imperfeições. De fato, todos esses erros podem resultar em glosas para o prestador, além de longas brigas judicias que não são nada interessantes à operadora.

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A importância de um sistema de gestão para operadoras

Diante de um cenário de tamanha complexidade, com incontáveis descrições de procedimentos, tabelas distintas e imperfeições no processo de aprimoramento da tabela TUSS, é imprescindível contar com um bom software de gestão para operadoras de saúde, que auxiliará na organização de processos, no estabelecimento de correlações entre referenciais e na harmonização das ações médicas descritas nos registros da equipe de faturamento.

Um sistema de gestão eficiente facilita o gerenciamento dos contratos dos beneficiários, a parametrização dos códigos para dar maior confiabilidade aos trabalhos de auditoria, além de reduzir os litígios com prestadores em função de glosas. Sistematizar a padronizar todos os processos, inclusive registros e denominações de ações médicas, reduz inconsistências. Isso é verdade, especialmente para esse setor, marcado pela pluralidade de metodologias e catalogações, tornando as operadoras vulneráveis a eventuais advertências e multas por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Por fim, vale lembrar também que padronizar processos e registros com a ajuda de sistemas de TI em saúde encurta o caminho para que a operadora alcance as acreditações do setor, cada vez mais concorrido.