Redução da sinistralidade: como diminuir custos dos planos de Saúde
Opções como coparticipação, investimento em medicina preventiva e informatização de sistemas de gestão auxiliam operadoras nesse processo
Toda vez que um beneficiário aciona seu plano de saúde para passar por consulta ou realizar exames e cirurgias, a instituição registra um sinistro. Sinistralidade, portanto, é a contabilização do uso do benefício, calculada por meio da relação entre os gastos e as receitas de uma operadora. Para manter o equilíbrio financeiro, é necessário que a frequência de utilização seja compatível com o valor mensal cobrado. Na prática, porém, pode ser difícil fechar essa conta. Para manter a operação saudável, o gestor precisa propor ações que promovam, então, a redução de sinistralidade.
Além disso, as operadoras de saúde ainda precisam lidar com questões como o envelhecimento populacional, que aumenta a busca por atendimento, e a adequação a exigências de cobertura impostas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), cuja lista está em mais de 3.200 procedimentos, exames e tratamentos.
Diante desse cenário, as organizações têm enfrentado dificuldades em manter as contas no azul. Segundo levantamento da ANS, as receitas de contribuições foram de R$ 12,25 bilhões em 2015, uma queda de 17,3% comparada aos R$ 14,81 bilhões no ano anterior. Já as despesas assistenciais foram reduzidas em menor proporção no mesmo período: 14,5%, ao passarem de R$ 13,74 bilhões para R$ 11,75 bilhões, mostrando um descompasso entre arrecadação e dispêndio. Portanto, torna-se urgente a busca por alternativas para reduzir custos de operadoras e garantir a viabilidade dos serviços de Saúde.
Uma delas é a coparticipação. Nesse modelo, o beneficiário deverá arcar com um determinado percentual do custo de consultas, exames e demais procedimentos, promovendo redução de sinistralidade. Além disso, o valor mensal cobrado pelo convênio tende a ser menor que praticado pelas demais operadoras de Saúde.
A coparticipação é autorizada pela ANS, que só impede que seja cobrado o preço integral dos procedimentos aos quais os clientes serão submetidos. No contrato, deve ser informada a tabela usada para o cálculo do valor de consultas, exames e demais procedimentos e, caso haja alguma alteração, o beneficiário deve ser previamente informado.
Foco na prevenção
Outra prática na busca pela redução da sinistralidade é a realização de campanhas de prevenção e conscientização dos beneficiários. As organizações podem recorrer a programas de saúde e qualidade de vida, campanhas de vacinação, incentivo à prática de atividades físicas e ações de prevenção de doenças, como diabetes e hipertensão. Investir em medicina preventiva é uma ferramenta redutora de gastos no sistema de Saúde.
Estimular as campanhas preventivas e a realização de checkups periódicos podem até gerar custos constantes para a operadora, mas menores que aqueles oriundos com tratamentos e procedimentos para doenças já diagnosticadas, geralmente de alto custo.
Os beneficiários ainda podem ser avaliados e acompanhados a partir da criação de grupos de enfermidades ou de riscos. O monitoramento pode auxiliar na identificação de doenças crônicas, sendo facilmente controladas com remédios. Sem um controle, aumenta a necessidade de marcação de consultas ou mesmo de internação, o que acarreta ainda mais despesas para a operadora.
Gestão das informações
Todas essas ações podem ser melhor coordenadas a partir da informatização dos sistemas de gestão. Essas ferramentas não só permitem a checagem e diferentes abordagens dos dados referentes aos beneficiários, como garantem mais eficiência no controle de grupos de risco, na manutenção de programas de medicina preventiva e no controle de custos provenientes da coparticipação no pagamento de procedimentos.
Um benefício imediato da informatização dos sistemas de gestão é a contribuição para a gestão financeira, pelo maior controle de irregularidades de cobrança que ela proporciona. Os softwares de gestão podem evitar que reajustes deixem de ser aplicados ou que receitas programadas não sejam cobradas. Esse recurso ainda exerce papel fundamental na análise de dados e cadastros, atuando como uma ferramenta para a elaboração de ações preventivas.
Há diferentes formas para a redução de sinistralidade e garantia da prestação de um serviço de qualidade. Elas passam por decisões que dependem dos gestores das operadoras de saúde, mas que terão impacto positivo a pequeno, médio e longo prazo, possibilitando a sobrevivência das organizações.
