Mudanças na relação com os prestadores de serviço têm como objetivo trazer mais qualidade aos serviços, por meio do incentivo à adoção de remuneração por performance no setor

A acreditação de operadoras de planos de Saúde é um dos caminhos para melhorar processos, garantir excelência na gestão da operadora e o progresso contínuo da qualidade assistencial da Saúde Suplementar. As chancelas disponíveis no mercado consideram aspectos como estrutura e serviços oferecidos, além do desempenho da rede credenciada e o nível de satisfação dos beneficiários. Para alcançá-las, as operadoras estão propondo uma revolução no setor, que mexe, inclusive, com o modelo de pagamento vigente. 

Uma das acreditações de planos de Saúde de maior destaque no mercado é o Programa de Acreditação das Operadoras de Planos de Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2011 por meio da resolução normativa (RN) 277. Trata-se de um programa voluntário, porém, considerado um diferencial de mercado. Ele atesta níveis de excelência da operação e permite maior controle da qualidade da assistência, auxiliando as operadoras a formarem a rede credenciada mais adequada para suas operações e perfil de negócio, além de apoiar a elaboração de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças mais efetivos.

O programa da ANS fortalece processos, mas, por outro lado, também estimula mudanças no setor. Quem garante é Andreson Mota, gerente comercial de produto da MV. O especialista explica que, para ir além do ganho de eficiência, em especial no relacionamento com a rede credenciada, a gestão da operadora deve pensar em novos modelos de remuneração, que coloquem o beneficiário no centro do negócio.

Beneficiário no centro 

A Saúde Suplementar opera hoje, na grande maioria dos casos, com o modelo fee for service. Ele funciona da seguinte forma: tudo o que é usado no atendimento, incluindo medicamentos, materiais e recursos humanos, é listado em uma fatura detalhada. A remuneração de cada serviço, como consulta, internação, exames, entre outros, é feita com base em uma tabela de valores pré-definidos que, quando fechada, é enviada à gestão da operadora de Saúde, responsável pelo pagamento. 

O modelo acaba por incentivar o surgimento das glosas, que trazem prejuízos para ambas as partes e prejudicam o relacionamento entre os principais agentes da Saúde Suplementar brasileira. Essa boa relação é, inclusive, um dos fatores cruciais na busca pela qualidade dos prestadores exigida para a certificação. 

Mota explica, no entanto, que já há uma mudança de pensamento no setor com foco no pagamento da rede de prestadores por meio de modelos baseados em performance. Ela é incentivada pela gestão das operadoras, mas vem sendo mais bem aceita também pelos prestadores, já que prioriza a qualidade da assistência e o valor na Saúde.

“Nessa negociação com a rede, os gestores das operadoras estão pensando em um modelo em que possam qualificar o prestador e, assim, ter uma remuneração variável, com ranqueamento levando em conta a qualidade do serviço”, afirma o especialista da MV. 

O gerente da MV enfatiza que, ainda que haja a necessidade de um número mínimo de credenciados para atendimento dos beneficiários, laboratórios que prestam bom serviço ou que evitam a necessidade de repetições de exames, por exemplo, poderiam ser bonificados nos reajustes de seus valores. Esse novo formato incentiva também a redução de desperdícios no setor, cujas estimativas apontam chegar a 30% dos gastos.

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O papel da tecnologia

No modelo, a tecnologia é um facilitador, já que para medir qualidade, performance ou valor na Saúde, é preciso ter dados consistentes para se criarem indicadores relevantes e sólidos cientificamente.

A tecnologia da informação permite isso e é um dos pilares do novo modelo de remuneração, o que leva ao ganho de qualidade, fundamental para a gestão da operadora garantir a acreditação, mas, mais que isso, promover um serviço de excelência para o beneficiário.