O mercado privado de planos de saúde tem sido impactado, nos últimos anos, por uma série de fatores críticos, como elevação de custos, restrição nos reajustes, ampliação da cobertura de procedimentos, redução de prazos e aumento de garantias de solvência impostas pela ANS, cujos efeitos recaem fortemente sobre o desempenho econômico-financeiro das operadoras.

O mercado privado de planos de saúde tem sido impactado, nos últimos anos, por uma série de fatores críticos, como elevação de custos, restrição nos reajustes, ampliação da cobertura de procedimentos, redução de prazos e aumento de garantias de solvência impostas pela ANS, cujos efeitos recaem fortemente sobre o desempenho econômico-financeiro das operadoras.

Para piorar esse cenário, a sinistralidade dos planos (relação percentual entre a despesa assistencial e a receita de contraprestações das operadoras), de acordo com dados da ANS, circula em torno de 80%, impondo a necessidade das empresas do setor gerenciarem com extrema cautela suas políticas de reembolso, sobretudo a prestação de serviços na modalidade livre escolha, onde o beneficiário tem o direito estabelecido por contrato de escolher o hospital ou o médico de sua preferência, recebendo reembolso posterior pelos serviços utilizados (de acordo com um valor máximo previamente estabelecido).

Ainda nessa perspectiva, é importante destacar que, mesmo no caso de planos que trabalhem com autogestão, medicina de grupo ou cooperativa médica, cujo reembolso é obrigatório em algumas situações previstas na Lei 9.656, de 1998, é preciso contar com mecanismos que tornem a demanda de solicitações de reembolso mais previsível. Afinal, se não há qualquer forma de controle, a saúde financeira das operadoras pode acabar sendo comprometida de forma irreversível!

Reembolso positivo x negativo para as operadoras

É possível, sim, que o reembolso traga vantagens às operadoras. Imagine, por exemplo, uma empresa de plano de saúde de pequeno porte, que atua apenas em uma localidade com poucos beneficiários. Nesse caso, a falta de opções de rede credenciada torna benéfico oferecer a modalidade de livre escolha, até porque os valores ressarcidos serão pagos de acordo com uma tabela de procedimentos devidamente estabelecida, não permitindo que o plano seja refém dos valores praticados no mercado. Nessa hipótese, se um determinado procedimento custar 500 reais, mas sua tabela indicar o pagamento de apenas 50 reais aos médicos credenciados, esse último montante é o que será seguido.

Perceba que, nesse tipo de situação, essa estratégia pode melhorar bastante os números da empresa, até porque, em uma região de pouca estrutura de saúde privada, pode ser que a instituição não consiga montar uma rede credenciada robusta, tornando o plano ineficiente e desinteressante do ponto de vista mercadológico.

Por outro lado, em um grande centro urbano, como São Paulo, que conta com uma rede de assistência médica bem mais estruturada, a possibilidade de organizar uma rede credenciada fixa deixa mais previsível o processo de estimativa de custos, devendo a operadora estar atenta apenas aos procedimentos de urgência e emergência que não podem ser realizados pela rede do plano de saúde (reembolso obrigatório previsto pelo artigo 12, inciso IV, da Lei 9.656, de 1998).

No caso específico desse reembolso obrigatório (não ligado a atendimentos eletivos), seus efeitos são quase sempre negativos para as operadoras, exceto quando se referem a tratamento específico e de rara realização. Assim, em regiões com altas taxas de sinistralidade ou com muitos casos de repetição de reembolso do mesmo procedimento, essa questão deve entrar no radar da operadora.

O objetivo é, inicialmente, diagnosticar o quadro clínico social da área de atuação, compreendendo as razões do aumento de demanda de determinadas intervenções de emergência ou urgência. Depois, em um segundo momento, o esforço da área estratégica da operadora deve ser empreendido no sentido de buscar meios para integrar esses procedimentos ao rol de cobertura de sua rede, evitando a necessidade de reembolso.

Reembolso para planos antigos x novos

É importante citar que todas as regras citadas acima valem para planos contratados de 1999 em diante, sendo que essas diferenciações devem estar claras nos departamentos financeiros e jurídicos das operadoras. De acordo com orientação da ANS, se o plano de saúde tiver sido contratado antes do dia primeiro de janeiro de 1999 e estabelecer o reembolso (ou, em outras palavras, se não existir cláusula delimitando a rede credenciada na qual o beneficiário pode realizar a intervenção), o convênio é obrigado a ressarci-lo.

Esse reembolso pode se dar de acordo com a tabela de procedimentos prevista em contrato ou, caso não haja disposição específica sobre o assunto, o ressarcimento deve ser feito de forma integral. Já se o plano for novo, ou seja, contratado a partir de primeiro de janeiro de 1999, prevalecerão as determinações mencionadas acima.

Ferramentas de controle sobre solicitações de reembolso

O impacto financeiro do fluxo de reembolsos exige das operadoras um controle adequado para organizar os processos internos ligados aos ressarcimentos, bem como ferramentas que auxiliem na compreensão de alterações no volume de pedidos (seja em função de sazonalidades, epidemias ou alterações normativas, por exemplo).

Existem atualmente no mercado poderosas soluções em inteligência de negócios (Business Intelligence), capazes de interligar o workflow do processo de liberação e análise de reembolsos (como avaliação de legalidade do pedido, avaliação documental, liberação de recursos e assim por diante). A integração do sistema de gestão da operadora com o BI permite que o gestor do plano de saúde tenha uma visão completa não somente sobre as etapas, mas também sobre as variáveis que circundam as solicitações de reembolso, transformando todos esses dados em ricas informações para a gestão das operadoras.

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As soluções de BI para operadoras de planos de saúde são adequadas às exigências do padrão TISS, oferecem recursos de autosserviços (facilitando alterações cadastrais, consulta de carências e até solicitações eletrônicas de reembolso), proporcionam interface de controle de relacionamento (aproximando operadora e beneficiários), facilitam as vendas on-line, além de gerenciarem todos os elementos que se referem à logística de ressarcimento (prazos máximos de reembolso, data limite para envio de documentos comprobatórios de realização de procedimentos, valores de tabela e muito mais).

Partindo do pressuposto que uma empresa do setor precisa lidar diariamente com um verdadeiro oceano de pedidos semelhantes, uma gestão de excelência em reembolsos passa, inevitavelmente, pela adoção de soluções de TI em saúde como essa!