Monitoramento TISS, DIOPS, TPS, SIB e SIP: as 5 principais obrigações da ANS
Saiba como as operadoras de planos de Saúde devem se adequar a essas determinações e qual o risco de não atenderem
Após a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foram sendo impostas, ao longo do tempo, uma série de obrigações para as operadoras de planos de Saúde. São cinco principais determinações:
- Sistema de Informações de Beneficiários (SIB);
- Sistema de Informação de Produtos (SIP);
- Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS);
- Taxa de Saúde Suplementar (TPS)
- Monitoramento TISS.
A tecnologia e os sistemas de gestão de Saúde são aliados fundamentais tanto para atender quanto para entender as complexidades das obrigações e tentar minimizar o impacto das mudanças, que, por muitas vezes, resultam em alta nos custos médico-hospitalares, perda de beneficiários e desequilíbrio financeiro no setor. Saiba mais sobre as obrigações, como se adequar e conheça também os riscos de não atendê-las.
1 - Sistema de Informações de Beneficiários (SIB)
O que é?
O SIB é o mecanismo que as operadoras de planos privados possuem para enviar mensalmente os dados de movimentação cadastral de seus beneficiários. Segundo a ANS, o envio dessas informações é regulamentado pelas Resoluções Normativas RN nº 295, de 9 de maio de 2012 e RN nº 303, de 3 de setembro de 2012, e pela Instrução Normativa IN nº 50/DIDES, de 26 de setembro de 2012.
Como cumprir a obrigação?
As operadoras devem realizar o envio desses arquivos até o dia 5 de cada mês e as informações devem conter dados como eventos de inclusão, alteração de dados, mudança contratual, cancelamento e reativação, ocorridos até o último dia do mês imediatamente anterior.
Para que erros sejam eliminados e o tempo de preenchimento seja reduzido, o uso de sistemas de gestão de Saúde é indicado para reportar as informações padronizadamente e automática para a ANS. A agência analisa os dados e emite documentos de conformidade às operadoras por meio do Arquivo de Resultado de Processamento (RPX). Além deste relatório, quando solicitado pela operadora, a ANS pode emitir, em um prazo de 20 dias, o Arquivo de Conferência (CNX), que indica situação atualizada de todos os dados cadastrais de beneficiários da operadora, ativos e inativos, processados com sucesso pela ANS. Esse arquivo permite à operadora comparar o seu cadastro com o cadastro existente na ANS e corrigir as informações divergentes.
2 - Sistema de Informação de Produtos (SIP)
O que é?
O SIP é o sistema usado para o envio de dados agregados de eventos em Saúde, como exames, consultas, terapias, internações e procedimentos odontológicos. Eles formam a base de dados da ANS que possibilita comparações estatísticas, além de controle da abrangência da Saúde. Conforme os últimos dados consolidados do SIP, entre 2014 e 2015, foram registradas 15,5 milhões de internações pelos planos de Saúde, com custo de cerca de R$ 99 bilhões. No mesmo período, foram 537,5 milhões de consultas médicas, com custo de R$ 36,7 bilhões.
Como cumprir a obrigação?
As operadoras de Saúde precisam enviar os dados para a ANS com periodicidade trimestral. Com centenas ou milhares de usuários, e consequentes milhares de procedimentos, as companhias podem usar a tecnologia e adotar sistemas que contabilizam os eventos de forma automática e em tempo real. Posteriormente, os arquivos são unificados e exportados no formato XML, conforme layout fornecido pela ANS. As legislações que regulamentam o SIP são RN 17, 37 e a IN-08.
3 - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS)
O que é?
O DIOPS tem a finalidade de coletar informações cadastrais e financeiras para o acompanhamento, controle e monitoramento da situação econômico-financeira das operadoras de Saúde. As informações que compõem esse documento são:
- Quadros cadastrais;
- Quadros gerenciais;
- Quadros demonstrativos;
- Informações gerais.
Como cumprir a obrigação?
Por se tratar de uma questão contábil, talvez essa seja a obrigação da ANS mais trabalhosa e sujeita a erros. Há uma série de passos a serem seguidos para manter a conformidade do DIOPS, de forma que a extração automática do balancete tributário da operadora costuma ser a forma mais eficaz de suprir as normas, que requerem planilhas de balancete (Balancete Ativo, Balancete Passivo, Balancete Receita e Balancete Despesa), com padrão definido pela ANS no Plano de Contas padrão, definido pela RN136, disponível no site www.ans.gov.br.
4 – Taxa de Saúde Suplementar (TPS)
O que é?
A TPS é uma das principais formas de arrecadação da ANS. A agência destaca que todas as operadoras devem fazer o seu recolhimento trimestral, e que as taxas são calculadas conforme o número de beneficiários da empresa em questão, excluindo-se para efeitos de cálculo de cobrança beneficiários que possuam idade igual ou superior a 60 anos.
Como cumprir a obrigação?
Além do ônus para as empresas, a burocracia do processo pode culminar em erros, uma vez que a ANS assume que alto tráfego ao site no final dos trimestres pode, por vezes, dificultar a transmissão de dados e atrasar o recolhimento. A Agência recomenda às operadoras que enviem os dados antecipadamente para reduzir as probabilidades de atraso. Por isso, o uso da tecnologia pode ajudar a garantir o atendimento de prazos e obrigações, além de evitar despesas indevidas e pagamento de multas.
5 - Monitoramento TISS
O que é?
Com a regulamentação dos protocolos de comunicação entre operadoras, a ANS passou a usar uma espécie de lupa mais apurada e solicitar informações específicas dos arquivos trocados entre as partes. Essas informações monitoram desde a quantidade de eventos autorizados e cobrados, até informações sobre localidade do prestador ou beneficiário e, também, eventos específicos que a agência deseja monitorar (como um procedimento que necessite de atenção epidemiológica específica, por exemplo). Essa troca de informações pré-determinadas pela ANS é chamada de monitoramento TISS, atendendo ao solicitado na RN 305.
Como cumprir a obrigação?
A operadora precisa enviar mensalmente diversas informações como recebimento de lotes XML de guias, demonstrativos de pagamento, demonstrativo de análise de contas, recursos de glosa, entre outras.
Não cumprimento das obrigações
Em todos os casos, os descumprimentos das obrigações das operadoras de planos de Saúde junto à ANS podem culminar com a suspensão compulsória de comercialização de produtos, além de multas cabíveis, ainda que os processos de julgamento sejam morosos e passíveis de recursos. A ANS informa que, no caso de descumprimento das condições de manutenção do registro de produto e nos demais casos previstos na regulamentação setorial, pode suspender imediatamente a venda dos produtos.
