Nos últimos 15 anos, aproximadamente mil operadoras de planos de saúde deixaram de operar no país.

Segundo informações da ANS, foram 125 operadoras que tiveram seus registros cancelados só em 2015. Neste ano, a crise econômica, a inflação e a extrema regulação do setor ajudaram a aprofundar as dificuldades. Um levantamento feito pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) revelou que, no primeiro semestre de 2016 e dentro de um universo de cerca de 800 empresas do segmento atuantes no Brasil, 55 baixaram as portas. Isso equivale a 6,8% em apenas 6 meses. Vale lembrar que 80,4% dos beneficiários de plano de saúde são de planos empresariais. Não dá para ignorar esses números alarmantes.

O atraso na absorção de soluções tecnológicas de gestão e a ausência de políticas de inovação na estrutura dessas organizações explicam os maus resultados e o consequente colapso administrativo. Porém, por mais que a crise sopre forte nos telhados das operadoras, é sim possível minimizar sua fúria com inteligentes estratégias de gestão, que trabalhem a personalização dos serviços, a automatização de processos e o uso de indicadores para a tomada de decisões.

Hoje mostremos como algumas melhorias na gestão de uma operadora de plano de saúde podem mudar por completo seus resultados!

O que há de errado com o setor de saúde suplementar?

Além da lei 9.656, de 1998, a famosa Lei dos Planos de Saúde, da lei 9.961, de 2000, que cria a ANS, e da lei 10.185, de 2001, que trata da especialização das sociedades seguradoras, foram publicadas nos últimos anos dezenas de normas infralegais, estabelecendo múltiplas exigências que engessaram o mercado. São prazos máximos para consultas, regras que disciplinam o registro e a divulgação das informações financeiras, padrão TISS, garantias financeiras, limitação de reajustes dos planos de saúde e muito mais.

Além da forte intervenção do estado no setor, a elevação nos preços de medicamentos, o alto custo de equipamentos médicos e a judicialização são outros elementos que exigem mudanças, especialmente uma gestão de risco eficiente.

Por que a gestão de riscos é o epicentro da mudança?

A continuidade de uma empresa do setor de saúde suplementar depende de sua capacidade de gerenciar riscos, fazendo com que o total dos recursos arrecadados seja superior às despesas operacionais e não operacionais, gerando rentabilidade aos gestores. Considerando que as pressões regulamentares estão entre os principais pontos que influenciam essa gestão, o ideal é se apoiar na inteligência empresarial para visualizar gargalos e definir estratégias de gestão não só para a sustentabilidade, mas para o crescimento dessas companhias.

De fato, é preciso antever cenários e prever aumentos bruscos de sinistralidade, enxergando luz onde a concorrência só vê escuridão. Isso se faz com gestão de dados, algo que poucas operadoras sabem fazer com perfeição.

Que estratégias de gestão podem ser implementadas?

Business Intelligence

Uma das grandes falhas das operadoras é usar seus sistemas de gestão como mero repositório de informações. Na verdade, as empresas do setor devem almejar a implantação de uma solução de alta performance, capaz de integrar todos os seus processos, além de servir como ponte para o cruzamento de dados, gerando relatórios, gráficos e indicadores que serão a bússola de suas decisões estratégicas.

Um verdadeiro sistema de Business Intelligence:

• Nutre os gestores de informações para gestão à vista;
• Possibilita a identificação de gargalos com a análise automatizada de dados;
• Confirmação de definições estratégicas ou redefinições de rota;
• Análise de produtividade e assertividade com definição de metas.

Balanced ScoreCard

Modernas soluções de análise de indicadores (gestão de resultados) deram nova vida aos conceitos do Balanced Scorecard (BSC). Analisar a performance da operadora além da perspectiva financeira faz dessa ferramenta uma das mais completas do mundo dos negócios, à medida que traduz missão e valores da organização em objetivos palpáveis a todos os departamentos.

Com o advento dos sistemas de inteligência de negócios, recomenda-se, antes de sua implantação, redesenhar as diretrizes empresariais com um novo posicionamento estratégico, revisando objetivos, indicadores e projetos, baseando-se nas dimensões do BSC. A partir dessa revisão é possível montar um plano de ações que será permanentemente monitorado.

O mais indicado é trabalhar todas essas variáveis por meio de um conceito de gestão 360º!

Avaliação automática

A negativa de procedimentos está na lista das maiores queixas dos beneficiários à ANS. A não liberação indevida de exames ou a liberação fora do prazo estabelecido por lei resulta em multas, suspensão na comercialização de planos, além de indenizações muitas vezes milionárias. O problema é que a auditoria médica das operadoras, por mais numerosa e capacitada que seja, não consegue dar conta da imensidão de solicitações que chegam diariamente.

Algumas empresas de vanguarda, entretanto, já começaram a resolver esse gargalo com a implementação de sistemas de avaliação automática de procedimentos de baixa e média complexidade, liberando a equipe para focar nas avaliações de exames mais complexos.

Postura preventiva

O custo da diária de uma internação hospitalar pode ultrapassar a casa dos 20 mil reais. Como o tempo médio de internação costuma superar facilmente os 5 dias, imagine só a redução de custos de uma operadora de plano de saúde que consiga baixar as taxas de internação de seus beneficiários com políticas de estímulo à medicina preventiva! Que tal oferecer descontos a quem comparece às consultas de rotina, por exemplo?

Saúde do idoso

Os idosos respondem por 12,5% da carteira dos convênios médicos e a expectativa é que esse percentual dobre nos próximos anos. A alta sinistralidade desse perfil deve ser trabalhada por meio de campanhas de realização de exames específicos e estratégias de prevenção, como elaboração de parcerias com centros de bem-estar ou de práticas esportivas. Os descontos citados acima, por exemplo, devem ser centralizados principalmente nesse público.

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Big Data Analytics

As operadoras lidam diariamente com uma imensidão de rastros: dados de buscas dos beneficiários em seus sites, remessa de guias dos prestadores (ajudando a criar um perfil clínico dos beneficiários), informações coletadas do SAC (auxiliando na compreensão de suas reais necessidades) e assim por diante.

O trabalho com Big Data Analytics encabeça a revolução na indústria e as operadoras devem aprender a tirar proveito dessa análise para gerar informações gerenciais que subsidiem a tomada de decisões. O desenvolvimento de um perfil claro de cada beneficiário será, assim, base para a formulação de campanhas segmentadas de prevenção no intuito de reduzir a sinistralidade em internações, tudo personalizadamente!