As glosas em serviços médicos (recusa de pagamento - por parte da operadora - de procedimentos executados por prestadores de serviços de saúde, em função de divergências de conformidade) são um tema ainda pouco estudado na literatura médica

As glosas em serviços médicos (recusa de pagamento — por parte da operadora — de procedimentos executados por prestadores de serviços de saúde, em função de divergências de conformidade) são um tema ainda pouco estudado na literatura médica e, pior do que isso, pouco se tem feito na área de saúde para eliminar ou reduzir essa sendo a grande barreira entre profissionais e planos de saúde do país (segundo pesquisa feita há alguns anos pelo Datafolha). Mas se engana quem acha que só as instituições de saúde amargam prejuízos com as disputas financeiras entre planos e centros médicos.

Ao contrário do que poderia imaginar o senso comum da área de saúde, as glosas não são (ou não deveriam ser) bem-vindas nos departamentos financeiros e contábeis das operadoras de planos de saúde, já que, atreladas a elas, estão também a promessa de longos litígios judiciais que se arrastarão por anos, maculando a imagem do plano perante o mercado.

Há ainda os altos custos administrativos nas comunicações das glosas aplicadas, análises dos recursos apresentados e, muitas vezes, necessidade de contato presencial ou telefônico para esclarecimento de tais indeferimentos. Muito se fala sobre como controlar as glosas médicas por parte dos prestadores, mas hoje vamos inverter a abordagem e mostrar como uma postura proativa da operadora de saúde pode reduzir custos e solidificar sua credibilidade no setor:

1. Implementação de sistemas integrados que homogeneízem a comunicação entre operadora e instituições de saúde

Se o controle dos registros efetuados para liberação de procedimentos for, de fato, integrado à operadora de plano de saúde, o fluxo de informações será uniformizado, resultando certamente em redução, sobretudo, das glosas técnicas (divergências de valores, liberação de procedimentos sem respeitar a carência ou idade mínima, não obediência à limitação de exames em determinado período, etc.). Estes conflitos poderiam ser solucionados em tempo real e, mais do que isso, ser evitados, já que a liberação no sistema de um procedimento não permitido, por questões de carência, por exemplo, seria automaticamente bloqueada, gerando ainda um alerta à operadora. Procedimento fundamental atualmente.

2. Utilização de autenticidade biométrica para garantia da correta autorização

Arquivos de dados biométricos não são cedidos pela Operadora devido à perda de garantia de sua utilização apenas no momento em que o beneficiário está presencialmente no prestador.

As glosas em serviços médicos podem ser decorrentes também de má-fé de terceiros, que podem receber atendimento no hospital se passando por conveniado, usando documentos de outro paciente. A instituição, que daria causa à glosa, de forma involuntária, poderia eliminar este problema caso a operadora tivesse um sistema de arquivo com os dados biométricos de seus clientes, que poderiam ser conferidos na recepção do hospital, com envio automático das informações diretamente para o sistema. Em caso de divergência, seria disparado um aviso aos interessados, evitando que o hospital e operadora sejam vítimas de estelionato.

3. Soluções em Big Data Analytics atuando nas operadoras para detectar desvios cometidos

A glosa costuma ocorrer de forma involuntária, mas, em alguns casos, anotações indevidas são realizadas com o próprio consentimento do prestador. Por melhor que seja uma equipe de conferência do plano de saúde, alguns equívocos podem passar despercebidos, em meio à análise — “a toque de caixa” — de centenas de informações de milhares de pacientes provenientes de diversas instituições de saúde diferentes. Não há como exigir excelência em um trabalho deste porte feito manualmente.

A operadora deve, portanto, implementar dentro de sua estrutura de auditoria, sistemas eletrônicos eficazes baseados em conceitos de Inteligência Artificial (Big Data Analytics), capazes de coletar, agregar e cruzar dados de cadastro, procedimentos médicos registrados, histórico de saúde do beneficiário, correlação entre prescrição e enfermidade alegada, etc. Estes sistemas não estão no futuro, estão disponíveis no mercado e atuam com a identificação de padrões; ao menor sinal de desvio e suspeita de inconsistências, é disparado um alerta, possibilitando a ação da glosa, além de envio automático de comunicação à rede credenciada para prestar esclarecimentos.

O uso da Ciência de Dados para controle da veracidade e conformidade dos relatórios apresentados pelos prestadores é extremamente útil também na análise de recursos, através dos quais as instituições buscam reaver suas perdas econômicas por meio de justificativas de valores aplicados, procedimentos utilizados, etc. Uma operadora de vanguarda, que detém em sua estrutura de auditoria uma solução automatizada, tem a tranquilidade de saber que tabelas de carência, instruções normativas da ANS (atualizadas), check-in de preenchimento de fichas, relação entre CID e procedimentos comumente realizados pela comunidade médica, serão processados por meio de soluções algorítmicas e análises estatísticas avançadas, gerando um diagnóstico completo sobre a legitimidade da causa de pedir em um recurso.

Uma solução em Big Data atua também preventivamente, identificando situações de glosas hospitalares/ambulatoriais em tempo real. Essa rapidez na verificação de inconsistências permite, inclusive, correções antes que os equívocos se tornem contestações.

4. Promoção de treinamentos conjuntos em instituições médicas com maior índice de glosas

Os erros não deveriam ocorrer, mas nos estabelecimentos em que ocorrem com maior frequência, é preciso adotar medidas que auxiliem o prestador a não repeti-los. Uma dessas ações é a distribuição de manuais procedimentais e realização de treinamentos conjuntos (encabeçados por entidades e operadoras de planos de saúde). Em caso de persistência nas inconformidades, a solução pode ser mesmo o descredenciamento e isso deve ficar claro aos gestores das instituições.

Segundo estudos técnicos, 82% das glosas são administrativas (falta de preenchimentos ou preenchimentos incorretos). Se um médico do hospital se esqueceu de inserir seu carimbo ou assinou no local errado, esse pequeno lapso já será suficiente para gerar contestações e disputas financeiras que poderiam ser evitadas por meio de um profundo trabalho de endomarketing nas instituições conveniadas, que podem contar (por que não) com o apoio técnico da própria operadora de plano de saúde.

Além dessa situação (totalmente evitável), o preenchimento incorreto ou incompleto do código do procedimento, ou dados complementares sobre uma cirurgia, por exemplo, também são responsáveis por boa parte das glosas administrativas. O custo da implementação de campanhas internas de conscientização e realização de palestras conjuntas é certamente menor do que as despesas judiciais, já citados acima.

eBook gratuito - As 5 tecnologias essenciais para a operadora de saúde. Clique aqui e baixe o seu!

5. Estabelecer metas de redução de glosas

Utilizar glosas em serviços médicos como instrumento de equilíbrio do fluxo de caixa (já que a recusa, no mínimo, ocasiona um retardo no pagamento às instituições de saúde) pode ser interessante no curto prazo, mas vai, certamente, destruir o nome de sua operadora no mercado. Atuar com lisura, por outro lado, irá atrair investidores, novos clientes e beneficiários, o que pode se revelar muito mais rentável do que forçar recusas de pagamento, além de aumentar a fidelização da rede credenciada e permitir a operadora a obtenção de certificações e selos de qualidade.

Dessa forma, para transformar sua operadora em um ícone de idoneidade e excelência em prestação de serviços médicos, deve-se estabelecer metas de redução de glosas por tipo (administrativas, técnicas e lineares), acompanhando os resultados através de auditorias internas e uma equipe de qualidade, criada especialmente para essa finalidade.

Ficou claro que a redução nos índices de glosas em serviços médicos depende, diretamente, de um controle rígido das operações, não somente as que se referem às operadoras, mas também as ligadas às instituições de saúde, algo que passa, inevitavelmente, pela implementação de sistemas de TI. Somente com recursos de integração e Inteligência Artificial torna-se possível administrar um oceano de dados de milhões de beneficiários, além de padronizar os procedimentos operacionais dos serviços de saúde, oferecendo prevenção em tempo real e controles automatizados que reduzam a dependência humana no preenchimento de fichas e conferência de operações administrativas.