Glosas: saiba por que a gestão da operadora também deve evitá-las
Tecnologia otimiza relacionamento com prestadores, reduz tempo e recursos destinados à lidar com o problema e, assim, permite que profissionais se dediquem a ações mais estratégicas
As glosas são um dos principais reflexos das dificuldades de relacionamento entre a gestão da operadora de Saúde e a rede credenciada. E elas não são ruins apenas para quem precisa esperar mais para receber. Se, de um lado, o prestador tem de adequar sua operação à demora no faturamento do que foi consumido e realizado no mês, do outro, a operadora investe tempo e recursos, tanto financeiros quanto de pessoal, que poderiam ser dedicados a atividades mais estratégicas.
Ricardo Ramires Filho, advogado especializado em direito da Saúde e sócio do escritório Dagoberto Advogados, explica que cada administradora de planos médicos tem a sua forma de lidar com o desafio, mas o principal impacto é no contingente de pessoal.
“Além dos profissionais para analisar as milhares de contas, muitas operadoras possuem equipes de auditores, próprios ou terceirizados, para fazer conferências in loco. Sem falar nas regras criadas a partir da Lei 13.303, e das resoluções da ANS que se seguiram (números 363, 364, 365), que tornaram mais rígidos os processos de glosa. Essa combinação tornou a atividade bastante complexa”, explica.
A complexidade é tamanha que é comum, em reuniões para tratar de projetos assistenciais, as glosas entrarem em pauta, comprometendo, inclusive, a evolução do relacionamento para temas mais alinhados com a sustentabilidade do sistema de Saúde Suplementar. Quem afirma é Leopoldo Veras da Rocha, docente do curso de gestão em Saúde do Centro Universitário São Camilo.
“Grande parte do desgaste é causada pela insegurança nos processos de controle para contenção de abusos e fraudes, que são muito comuns em qualquer atividade que envolva o mutualismo ou seguro, ainda mais na Saúde, que demanda uma frequência muito grande de serviços para cada beneficiário.”
Embora não tragam benefícios para nenhum dos lados, as glosas não param de crescer. De acordo com dados mais recentes do Observatório da Anahp, edição 2019, o índice anual era de 3,18% da receita líquida dos hospitais em 2015, percentual que passou para 4,19% em 2018.
Na avaliação de Rocha, a maioria das glosas administrativas e técnicas com as quais a gestão da operadora tem de lidar é causada por falhas sistêmicas e de sincronismo entre as partes. Nesse sentido, o uso de um sistema de gestão para operadora ajuda no acompanhamento das datas de vigência de acordos, inclusão ou exclusão de itens contratados, atualizações gerais de cadastro, entre outros elementos. A tecnologia também permite automatizar as emissões de autorizações e, assim, intervir ou orientar antes que os procedimentos sejam realizados pelo prestador.
Além do sistema de gestão, outras tecnologias inovadoras, como inteligência artificial (IA), blockchain, big data e Internet das Coisas (Internet of Things - IoT) também auxiliam a administração da operadora a otimizar o relacionamento com os prestadores, desde que os sistemas de ambos estejam integrados. Dessa forma, é possível garantir não somente a redução das glosas, mas também a segurança dos beneficiários e o gerenciamento de riscos.
Mas Rocha vai além: é preciso aliar à tecnologia questões como educação em saúde, promoção, prevenção e compartilhamento de informações ao longo da cadeia para favorecer a coordenação dos cuidados.
“É necessária uma preocupação multidisciplinar e a compreensão sistêmica da cadeia de Saúde, que gere resultados para todos os integrantes”, destaca.
Os especialistas ainda complementam que o foco no desfecho e na qualidade final da assistência ao beneficiário é o que deve pautar a relação com os prestadores. E, para minimizar as desconfianças e comprovar os desfechos, a tecnologia entra para promover a fluidez dos processos e o compartilhamento de forma segura, qualificável e acessível no tempo certo. Nesse cenário, portanto, há pouco espaço para a ocorrência de glosas.
