De acordo com um estudo de 2015 realizado pela Proteste, 71% das operadoras de saúde foram mal avaliadas no quesito call center.

De acordo com um estudo de 2015 realizado pela Proteste, 71% das operadoras de saúde foram mal avaliadas no quesito call center. As ações judiciais por negativas indevidas de cobertura não param de crescer, soterrando os gabinetes do Superior Tribunal de Justiça. Mesmo com taxas de sinistralidade ultrapassando os 80%, poucas empresas do setor possuem controle efetivo sobre o quadro clínico de seus beneficiários para a implementação de políticas de prevenção — consequentemente reduzindo os custos. Os constantes erros nas escriturações contábeis e a não detecção de glosas médicas respondem por boa parte do desequilíbrio econômico-financeiro de muitas operadoras. Isso sem falar nas fraudes por parte de prestadores. Precisamos falar de auditoria em saúde.

Nesse cenário, a auditoria de processos desempenha um papel muito forte, centrado na identificação de erros, na avaliação da eficiência dos procedimentos e na observação de desvios e fraudes. Quer entender por que as operadoras que não possuem um forte trabalho de auditoria estão fadadas ao colapso? Então acompanhe agora mesmo os próximos tópicos!

O que é e qual a função da auditoria nas operadoras?

A auditoria é uma investigação sistemática e independente realizada por profissionais sem vínculos funcionais com quaisquer membros da operadora. Tal investigação é feita em todos os processos da operadora de plano de saúde.

Os auditores revisam aspectos contábeis e financeiros, como balanços patrimoniais, fluxos de caixa e demonstrativos de resultados, mas não se limitam aos registros e à aplicação de recursos. As contas médicas de prestadores também são auditadas, buscando encontrar indícios de fraudes ou desvios, diagnósticos incorretos com intenção fraudulenta, glosas administrativas ou técnicas, dentre outros.

Em alguns casos, até o perfil dos beneficiários pode ser alvo de auditoria em saúde, procurando identificar doenças previamente existentes não relatadas ou beneficiários com condições crônicas, que precisam de um acompanhamento mais próximo por parte da operadora, a fim de evitar internações e aumento de custos.

Por que submeter sua operadora a uma auditoria?

Submetendo sua operadora a auditorias periódicas, você evita quedas no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), garante que a operadora não apareça no ranking da ANS de empresas mais reclamadas, escapa de multas ou da suspensão de comercialização de planos, ainda eliminando custos com longos processos judiciais indenizatórios pela não liberação de procedimentos ou por impor reajustes acima do permitido por lei, por exemplo.

Por mais que as razões sejam diversas, os efeitos de uma revisão estrutural profunda por meio da auditoria em saúde são previsíveis. Tem-se aí uma gestão sustentável, significativa melhora na qualidade dos serviços prestados e fortalecimento da marca no mercado. Em um segmento de altos custos, que ainda vem sofrendo com a saída de beneficiários, a administração dos processos ao nível de excelência depende diretamente da possibilidade de revisão oferecida por esse tipo de análise especializada.

O que exatamente é analisado em uma auditoria em saúde?

• Fiscalização de gastos;
• Verificação de glosas médicas;
• Identificação de beneficiários crônicos e de alto custo;
• Análise do desempenho financeiro, assistencial ou epidemiológico do prestador;
• Negociação com prestadores;
• Verificação de eventuais fraudes cometidas por beneficiários;
• Avaliação de condutas lesivas cometidas por profissionais de saúde.
  
  
  

Quais são os tipos de auditoria em operadoras?

No contexto das operadoras de planos de saúde, há 3 tipos de auditoria:

1. Auditoria prospectiva: análise dos processos a serem realizados, antes de sua efetivação;
2. Auditoria retrospectiva: verificações realizadas após a ocorrência dos eventos;
3. Auditoria concorrente (proativa ou de supervisão): análise relacionada a eventos onde os beneficiários estão envolvidos no momento.

Por mais que o senso comum trate a auditoria como uma análise de propósito meramente punitivo, a verdade é que os procedimentos de verificação devem ser feitos periodicamente, mesmo antes da ocorrência dos fatos, em caráter preventivo. Sabia que uma boa parcela dos procedimentos realizados em saúde são desnecessários? Olha que isso não quer dizer que, por mais que a maioria seja necessária, envolva o custo adequado de efetivação.

Tudo isso mostra que muitos dos prejuízos sofridos pelas operadoras de planos de saúde nada têm a ver com a crise econômica nacional ou com a saída em massa de beneficiários, mas sim com falhas na gestão ou com a inobservância de processos que devem ser acompanhados com extrema atenção por parte das empresas do setor.

O que normalmente se acha nas auditorias em operadoras?

As fraudes em planos de saúde individuais e nos planos voltados às PMEs são extremamente comuns, costumando revisitar com um trabalho minucioso de auditoria. Outras questões que ocupam muito tempo dos auditores estão relacionadas a falhas financeiras, que, muitas vezes, impedem que os profissionais se concentrem na qualidade dos serviços oferecidos pelos prestadores ou na checagem das diferenças entre o que os contratos preveem e o que é de fato realizado pela rede credenciada.

Um pacote oferecido a baixo custo para uma operadora, por exemplo, prevê todos os insumos que serão usados pelos médicos, tomando por base os materiais de maior qualidade no mercado. No entanto, no dia a dia, o mesmo médico atende os beneficiários esterilizando ciclicamente suas ferramentas e usando materiais de qualidade inferior. Nesse caso, um trabalho sério de auditoria pode identificar a fraude e evitar prejuízos às operadoras com a saída de beneficiários descontentes com os péssimos serviços oferecidos pela rede.

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Como os sistemas de gestão para operadoras podem ajudar?

Por incrível que pareça, muitas operadoras ainda trabalham com ajuste contábil em planilhas do Excel. Assim, justamente o excesso de inserção manual de informações e o alto volume de registros feitos em ferramentas precárias são responsáveis por boa parte da improdutividade dos setores financeiros e contábeis.

A simples implantação de um sistema de gestão que integre verdadeiramente os dados de todos os departamentos da empresa pode reduzir processos, enxugar atividades e garantir um menor percentual de erros em escriturações. Um sistema de gestão voltado a operadoras:

• Garante a não realização de pagamentos indevidos nos comissionamentos, evitando assim custos extras e fragilidade no controle financeiro;
• Minimiza fortemente as fraudes durante atendimentos, por meio da biometria para a validação do beneficiário;
• Diminui os ajuizamentos pela falta de cumprimento de prazos de resposta ao beneficiário, substituindo registros manuais por informações digitalizadas;
• Promove o controle de inconsistências, evitando multas e queda no IDSS;
• Fortalece controles para cumprimento de prazos e obrigações legais, evitando despesas indevidas e pagamento de multas;
• Automatiza o processo de aplicação dos reajustes, evitando perdas financeiras e eventuais fraudes;
• Cobra valores retroativos por reajustes fixados pela ANS, aumentando a receita;
• Otimiza o andamento das autorizações, impedindo a liberação indevida de procedimentos e evitando prejuízos.

Um bom sistema de gestão para operadoras reduz os custos com auditoria em saúde, além de direcionar os profissionais para questões mais ligadas aos objetivos estratégicos e de governança da empresa, centralizando as atenções sobre o risco financeiro e de produto, custos da gestão, qualidade dos serviços e envolvimento do beneficiário.