Um dos principais pontos de atrito entre prestadores de serviços e fontes pagadoras está no processamento das contas médicas. De acordo com levantamento da Deloitte, 40% dos registros contêm alguma inconsistência, o que pode levar às glosas.

O último Observatório Anahp (Associação Nacional dos Hospitais Privados), de 2015, mostra que o índice de glosas foi de 2,5% em relação à receita líquida de 2014 e que o prazo de pagamento médio é de 78,7 dias, embora os compromissos financeiros dos hospitais tenham vencimentos a cada 30 ou 45 dias.

Hospitais e operadoras também despendem mais recursos humanos e financeiros para coleta e análise dos dados. Esse processo, normalmente, é feito de forma manual, o que aumenta o risco de erros de informação, o tempo de resposta às divergências e, consequentemente, o pagamento da conta.

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Dos dois lados, auditores ficam responsáveis por buscar inconsistências, conferir documentações e contestar preços, mais como uma forma de evitar perdas financeiras do que, de fato, melhorar processos e propor novas fontes de receita.

Em artigo para o Simpósio de Administração da Produção, Logística e Operações Internacionais (Simpoi), promovido pela Fundação Getúlio Vargas, os pesquisadores Chennyfer Dobbins Paes da Rosa e Marinaldo Pereira Santos concluem que até 75% das glosas podem ser evitadas e que mais de 90% estão relacionadas a erros administrativos.

Os usos de sistemas de gestão e de ferramentas como o prontuário eletrônico, Business Intelligence (BI) e Balance Scorecard (BSC), por exemplo, ajudam a automatizar processos e fornecem dados em tempo real para intervenções rápidas, que ajudem a reduzir danos ou corrijam processos custosos no sistema de saúde.

A aplicação maciça da tecnologia no faturamento da conta médica ajudaria também a mudar o perfil dos auditores, que se dedicariam menos ao processamento dos dados e mais à construção de indicadores e análise de informações que pudessem apontar melhorias para a geração de receitas ou redesenho de fluxos para aumentar o desempenho dos negócios.

Conhecendo os padrões de consumo de serviços e de condições de saúde dos beneficiários, os auditores das operadoras poderiam, de fato, gerenciar riscos e evitar o uso desnecessário de recursos, fator que responde por cerca de 30% de todos os procedimentos médicos, além de priorizar autorizações e ter uma estimativa melhor dos custos envolvidos na assistência.

No estudo técnico “Relação Entre Operadoras de Planos De Saúde e Prestadores de Serviços – Um Novo Relacionamento Estratégico“, o diretor geral do Sistema de Saúde Mãe de Deus, Alceu Alves da Silva, defende um papel mais estratégico para os auditores. “A questão maior é modernizar os controles, criando uma operação mais linear, com mais fluidez, revendo estruturas de custos e, ao mesmo tempo, permitindo uma relação menos conflituosa. Os protocolos de avaliação assistencial, previamente definidos, seriam uma alternativa bastante interessante e capaz de fornecer resultados satisfatórios. Nessa situação, as Auditorias Médico-Assistenciais, atuando em um processo de modernização da sua atividade, focariam a sua ação na criação e desenvolvimento desses protocolos, envolvendo preços, custos e indicadores de qualidade.”

Com informações sistematizadas e sistemas de gestão plenamente operantes nas organizações de saúde, seria possível atingir o objetivo da auditoria, conforme definido pelo Conselho Federal de Medicina: “implantar medidas corretivas, revisão de normas ou elaboração de instruções que permitam o contínuo aperfeiçoamento do sistema, evitando o ranço de punição e ressaltando o aspecto preventivo ligado à função.