Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), as queixas direcionadas aos planos de saúde registraram uma elevação de 65% em 2014.

Como esse descontentamento em massa vem aumentando a cada ano, preocupação das operadoras só aumenta. Para além do momento de retração econômica, esses dados explicam na maioria o recente processo de fuga de muitos beneficiários, que vêm desistindo de seus planos para buscar assistência privada sem intermediação. Só em 2015, as operadoras de planos de saúde perderam 1,4 milhão de beneficiários.

Tudo bem que os desafios são imensos, mas é sim possível, mesmo em um momento como esse, reverter a tendência negativa, deixando os planos de saúde mais atrativos aos beneficiários. Para tanto, é preciso investir em um processo simultâneo de redução de custos e aumento da qualidade dos serviços prestados. Isso lhe parece incompatível? Pois nas próximas linhas vamos mostrar como é possível, desde que o enfoque esteja na gestão em saúde. E isso pode ser diagnosticado por meio do Índice Geral de Reclamações (IGR), da ANS. Entenda melhor!

Os calcanhares de Aquiles das operadoras

As dificuldades vivenciadas pelas operadoras são bastante complexas. Na verdade, o mau serviço percebido pelo beneficiário tem como principal fator a gestão em saúde, resultante na prestação de serviços ineficientes pelas empresas do setor. Por isso, os gestores que quiserem resgatar a credibilidade da sua operadora devem começar o processo de reformulação de dentro para fora.

Você, gestor no segmento de planos de saúde privados, certamente tem ciência que a inflação da saúde é superior aos índices da inflação geral, certo?

Muito disso se dá por força da permanente necessidade em adquirir novas e caras tecnologias, provendo à operadora uma estrutura flexível, que a adapte facilmente às novas demandas do mercado. Como muitas acabam adiando alguns investimentos, os processos internos se tornam ultrapassados, gerando assim mais despesas no longo prazo.

Para piorar, é comum que as operadoras ainda errem pela não adoção de sistemas informatizados que interliguem prestadores a sua organização, acelerando processo, além de não dispor, na forma como deveriam, de controle de indicadores de qualidade. Isso faz com que a empresa só tome conhecimento de muitos gaps de eficiência no momento da abertura de um procedimento administrativo por parte da ANS.

O modelo de pagamento das operadoras também é repleto de falhas. Basta verificar a quantidade de processos judiciais interpostos por prestadores, em função de glosas indevidas. Além disso, ainda incentivam o desperdício pela falta de ferramentas de controle de aplicação dos recursos. A não transparente tabela de preços também ajuda a criar um círculo vicioso da má prestação de serviço, que, evidentemente, acaba respingando no beneficiário e gerando montanhas de reclamações na ouvidoria da ANS.

Aliás, é justamente aqui que está o início da virada para muitas operadoras: compreender as causas para efetuar um correto diagnóstico e utilizá-lo para implementar mudanças na TI da empresa. Como mencionamos lá no início, tudo isso pode ser feito por meio do Índice Geral de Reclamações (IGR).

A utilidade do Índice Geral de Reclamações

Criado para tornar transparentes as queixas dos beneficiários, o IGR lista as operadoras mais reclamadas, segmentando suas falhas por temas e apontando quais foram as atitudes das empresas diante das insatisfações registradas. Em setembro de 2015, o referencial foi reformulado, agregando mais indicadores para facilitar a comparação da performance de cada empresa.

O índice é atualizado mensalmente, usando como base os dados dos 3 meses anteriores, além de usar a média de queixas para cada 10 mil beneficiários, evitando, assim, que operadoras com mais clientes estejam sempre no topo da lista, independentemente do seu desempenho.

Entretanto, apesar de ser voltado aos beneficiários, o levantamento estatístico da ANS é um ótimo canal de reflexão para a geração de insights que encabecem mudanças operacionais. Observando as estatísticas, é fácil perceber que os maiores problemas relatados pelos beneficiários de planos de saúde privados estão relacionados à gestão das ações de saúde por parte das operadoras — como atrasos nas autorizações prévias, não cumprimento de limites da franquia e problemas com limites de coparticipação.

Os dados também mostram um alto volume de queixas de beneficiários com relação ao descumprimento do rol de procedimentos mínimos exigidos pela ANS, violação dos prazos máximos de atendimento e não cumprimento da política de reembolso. Na verdade, a questão é que não é preciso mergulhar em montanhas de recursos para solucionar a maioria desses problemas.

A adoção de um sistema de gestão especializado

Ao contrário do que muitos gestores podem imaginar, implementar um sistema de gestão não envolve custos imensos com hardware, centrais de segurança de dados e muito mais. Atualmente, novos modelos de oferta de serviços de TI (como o SaaS) permitem que aplicações complexas sejam adquiridas a baixos custos, por meio de uma assinatura mensal.

Como se baseia em servidores virtuais, toda a infraestrutura física, bem como as políticas de segurança da informação ficam a cargo do fornecedor. Tudo isso (e muito mais) faz desse tipo de informatização o mais recomendado às operadoras que precisam modernizar seus processos internos sem gastar demais.

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A redução do volume de reclamações no IGR

Uma das maiores queixas dos beneficiários diz respeito à dificuldade de agendamento de consultas. Com um bom sistema de gestão em saúde, a marcação online de consultas vira realidade, integrando beneficiários e prestadores, reduzindo assim o volume de ligações às operadoras sobre sua rede credenciada. O tempo para a autorização de procedimentos também é drasticamente reduzido com a informatização, já que a análise da documentação e a liberação de procedimentos de baixa complexidade são automatizadas, deixando os auditores dos planos com mais tempo para avaliar a aprovação de exames complexos.

Além disso, soluções de TI em saúde para operadoras:

• Garantem o controle das inconsistências, evitando multas e queda no IDSS;
• Evitam a realização de pagamentos indevidos nos comissionamentos, o que levaria a custos extras e à insegurança do controle financeiro;
• Garantem a aplicação automatizada de reajustes, evitando perdas financeiras e fraudes;
• Asseguram cálculo automático de percentual de coparticipações e reembolsos;
• Reduzem o índice de processos pela falta de cumprimento de prazos de resposta ao beneficiário, trocando os registros manuais pela digitalização e automatização de procedimentos.

Depois de devidamente enumerados os benefícios, fica claro que não há como uma operadora sobreviver atualmente sem a informatização dos procedimentos. Competitividade, gestão em saúde de excelência, credibilidade, redução do IGR e aumento de receitas passam, inevitavelmente, pela incorporação de soluções de TI nos processos internos das empresas do setor.