Já se foi o tempo em que as operadoras de planos de saúde podiam sonhar com competitividade abrindo mão de soluções de Inteligência Empresarial

Já se foi o tempo em que as operadoras de planos de saúde podiam sonhar com competitividade abrindo mão de soluções de Inteligência Empresarial. Todos os dias trafegam terabytes de dados pelos diversos sistemas utilizados por uma empresa do setor de saúde suplementar, entre atualizações de cadastros, cálculos de sinistralidade, dados sobre procedimentos glosados, solicitações de liberação de intervenções hospitalares, entre outras toneladas de novos fatos, que escondem, por entre seus diferentes canais e assuntos, mudanças no comportamento do mercado, falhas da operadora e oportunidades de novos negócios. Mas, como encontrar o ouro da informação antecipada em meio a tantos dados brutos, confusos e dispersos?

A Inteligência Empresarial (também chamada de Inteligência de Negócios/Inteligência Competitiva/Business Intelligence-BI) não é o futuro, nem uma opção às operadoras, mas uma realidade inevitável aos pares do segmento que desejam manter fôlego em um setor de intensa regulamentação do Estado, constantes exigências por melhoria na qualidade dos serviços e alto custo (a variação dos custos médico-hospitalares, em 2015, registrou alta de 19,3%, quase o dobro da inflação medida pelo IPCA).

Se você é gestor de uma operadora que ainda não compreendeu que BI é fator de sucesso indispensável no setor, é altamente recomendável ocupar alguns minutos com as próximas linhas.

Quanto os países gastam com saúde?

Conhecer os percentuais de investimento em saúde praticados pelo mundo e observar o desempenho que essas nações alcançam é importante para avaliar a eficácia de cada sistema. Sabia que, assim como o Brasil, outros países também optaram por sistema de saúde de modelo universal e gratuito?

No Canadá, por exemplo, o sistema de saúde da esfera pública não compete com o da esfera privada porque, entre outros motivos, os planos de saúde estão submetidos a regras que os impede de oferecer serviços já disponibilizados pelo sistema público. Segundo um artigo publicado em 2011 pelo site da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, instituição ligada à Fundação Oswaldo Cruz, no Canadá existem proibições que impedem o setor privado de cobrar mais do que é determinado pelo governo em tabela.

Aliás, o Canadá realmente é um bom exemplo para usar como referência, porque é um país com larga extensão geográfica e, ainda assim, consegue manter um sistema de saúde exemplar. Em termos percentuais, os canadenses investiram 7,66% de seu PIB na saúde em 2012. Já o gasto per capita foi de U$ 5.740,70, de acordo com dados sociodemográficos da plataforma de consulta DeepAsk.

Sua operadora é (verdadeiramente) inteligente?

O mundo gera hoje 2,5 quintilhões de bytes diariamente. As empresas de saúde suplementar são uma das mais férteis na geração de dados, cujo armazenamento é feito, em geral, de forma caótica, em uma mistura perigosa de formulários em papel, relatórios de auditoria gravados localmente, planilhas perdidas em pastas diversas e dados enviados por e-mail, que se perdem dias depois sem terem gerado nenhum conhecimento relevante às empresas de saúde suplementar.

Para se ter uma ideia da criticidade da gestão de dados nas operadoras de planos de saúde, existem estudos que apontam que, em média, uma empresa armazena de 15 a 20 vezes o mesmo dado, em diferentes versões. O fato de muitas empresas trabalharem com diversos sistemas legados, que não se comunicam entre si, só agrava o maremoto de informações perdidas, que invariavelmente ocasiona:

• Descumprimento de prazos (com a consequente aplicação de multas e suspensão da comercialização de planos, por parte da ANS);
• Dificuldades para consolidação de informações no Padrão TISS;
• Aplicação incorreta de reajustes, resultando em um incontável número de ações judiciais (e indenizações milionárias a serem pagas aos beneficiários por danos morais e materiais), além de perdas financeiras por reajustes não aplicados;
• Descontrole no processo de autorizações;
• Queda no IDSS das operadoras;
• Falta de estudos avançados em projeção de cenários (o que significa ser sempre pego de surpresa por mudanças no mercado);
• Perda de oportunidades de negócios, percebidas antecipadamente por concorrentes com soluções de BI para operadoras;

Sua operadora, por falar nisso, tem sistemas inteligentes ou meros repositórios de informações?

O que é Inteligência Empresarial nas operadoras de planos de saúde?

Em um ambiente de negócios onde a competição entre as empresas se torna cada vez mais relevante, as organizações precisam se preocupar em adquirir a competência de coletar, tratar e decodificar a informação, de modo a torná-la cada vez mais eficaz no processo decisório. Parafraseando o pesquisador Jerry Miller,

“À medida que os recursos do mundo passarem a se compor cada vez mais de bits em lugar de átomos, a sociedade irá assumir por completo uma condição digital.”

As soluções de Inteligência Empresarial às operadoras foram desenvolvidas exatamente para preencher essa necessidade de integrar informações de sistemas diferentes (CRM, ERP, planilhas) em uma única base de consulta, cruzando dados clínicos e administrativos para gerar competitividade ao negócio.

Exemplo de aplicação de BI no setor de saúde suplementar

Soluções de Inteligência Empresarial podem ser aplicadas para construir diferentes cenários sobre um conjunto de informações. Por exemplo, imagine que uma operadora que atue com base em soluções de BI para Saúde, por meio do cruzamento de montanhas de dados em gráficos e relatórios, tenha percebido que:

“A idade média de seus beneficiários cresceu 45% nos últimos 3 anos.”

Agora imagine que o mesmo sistema também tenha detectado, no mesmo período, um aumento nas taxas de sinistralidade por AVC (internações em decorrência de Acidente Vascular Cerebral).

Uma solução de Inteligência Competitiva para operadoras poderá cruzar dados da elevação na faixa etária média, série histórica dos índices de sinistralidade, aumentando internações por força de Acidente Vascular Cerebral, além de registros que mostrem se os usuários hospitalizados realizaram exames de rotina nos últimos meses.

Todos esses dados brutos serão transformados em informações que provem se, de fato, a mudança no perfil etário se relaciona diretamente com a elevação de sinistralidade, bem como indicativos de ações possíveis a serem tomadas pelas operadoras (como formulação de campanhas preventivas que possam reduzir custos com internações ou outras ações centradas nos nichos de maior demanda por serviços de saúde).

Detectar tudo isso não é fácil e exige a presença de tecnologia de ponta para diagnósticos de causas/efeitos, estabelecimento de metas de desempenho e monitoramento de indicadores por meio de dashboards. Tudo em tempo real e com possibilidade de acesso via smartphone ou tablet. Bem-vindo à era do Business Intelligence nas operadoras de planos de saúde.

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Como funciona uma solução de Inteligência Empresarial?

Métricas e indicadores serão cruzados por soluções de alta velocidade e capacidade de processamento que irão, com base em algoritmos e estatística avançada, transformar dados brutos em informação gerencial às operadoras.

Na liberação de procedimentos de menor complexidade, por exemplo, protocolos clínicos podem ser cruzados com perfil clínico-epidemiológico dos beneficiários.

O sistema também pode checar em poucos segundos se todas as exigências administrativas/técnicas foram devidamente seguidas para não resultar em glosas. Horas de trabalho manual são reduzidas a poucos minutos nas operadoras que trabalham com tecnologia em gestão.

Em resumo

Como você percebeu, as possibilidades de aprimoramento de processos são infinitas. Além dos dados clínicos — que podem revelar importantes padrões de comportamento que ajudem a prever surtos epidemiológicos, necessidade de ações preventivas, etc. —, soluções inteligentes para operadoras são capazes de capturar e processar também dados administrativos, como:

• Indicadores da rede credenciada (como Qualiss);
• Alterações normativas (com posterior confronto com os procedimentos registrados na operadora, visando encontrar inconsistências legais);
• Variação de custos no setor (buscando detectar oportunidades de melhor gestão de custos);
• Diagnóstico de eventuais falhas em processos internos.

Tudo isso no intuito de tornar processos mais ágeis, reduzir falhas, eliminar custos desnecessários, além de melhorar a qualidade na gestão.

Muitas operadoras já perceberem que a TI aplicada à saúde é o mais importante caminho para redução de custos e crescimento sustentável. Apenas em 2014, uma pesquisa da PwC mostrou que as operadoras destinaram entre R$ 2 milhões a R$ 8 milhões para o setor, representando uma média de 63,2% do faturamento anual das empresas do setor.

A verdade é que não há mais como gerenciar uma operadora sem Inteligência Empresarial. Não faz sentido ocupar horas de produtividade conferindo planilhas de prestadores, com dezenas de auditores médicos avaliando centenas pedidos de autorização de procedimentos. É preciso enxugar processos, automatizar tarefas, ser mais assertivo. Como dizia o guru da Administração, Peter Drucker

“Não há nada tão inútil quanto fazer com grande eficiência algo que não deveria ser feito.”