A área da saúde vem passando por um profundo processo de mudança em sua dinâmica interna, reflexo claro da transformação social que reverbera nos corredores dos hospitais e centros de diagnóstico, impulsionando o setor a olhar para si mesmo a partir de uma nova perspectiva.

Fato é que os avanços tecnológicos juntamente com a melhoria das condições da população ampliaram a expectativa de vida e, por consequência, retardaram seu envelhecimento. Aliado ao baixo grau de informatização das instituições de saúde, esse novo cenário tem gerado uma espiral de aumento de custos, superlotação de instituições e queda vertiginosa na qualidade de atendimento ao paciente.

Em decorrência desses desafios na prestação de assistência à saúde, a área médica vem, ainda que tardiamente, incorporando uma infinidade de ferramentas da Tecnologia da Informação em sua dinâmica de trabalho. Aí temos os sistemas de agendamento eletrônico, HIS, PACS, softwares de reconhecimento de voz, recursos para implementação da telemedicina e, principalmente, o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), cujo conceito e importância na rotina da assistência de enfermagem serão mostrados a seguir. Então continue acompanhando!

 

Conceituando o PEP

O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é um recurso desenvolvido a partir de inúmeras pesquisas da área de saúde digital, que tem como objetivo prover as instituições de saúde com um software escalável, seguro e alocado em nuvem, capaz de agregar todo o histórico clínico de um paciente. O prontuário eletrônico possui interface amigável e pode ser acessado inclusive fora dos hospitais, dos centros de diagnóstico e setores de diagnóstico por imagem. O PEP se propõe a ser uma estrutura eletrônica para registro e armazenamento dos dados referentes ao estado de saúde e aos cuidados recebidos por um paciente ao longo de sua vida.

O sucesso do Prontuário Eletrônico é tão grande que até a administração pública (tradicionalmente bastante resistente à inserção de inovações tecnológicas em seus processos internos) anunciou, em setembro de 2014, que 5 mil Unidades Básicas de Saúde se beneficiarão da implantação desse sistema. Implementação que, segundo o Ministério da Saúde, trará atendimento mais rápido e análises médicas mais assertivas a cerca de 15 milhões de pessoas.

O PEP a ser implantado na rede básica de saúde proverá a médicos e enfermeiros diversos módulos de acompanhamento ao paciente, como o campo pré-natal, por exemplo, que abrigará informações sobre a saúde da gestante, eventuais reações alérgicas, medicações administradas ao longo da gravidez e muito mais.

Especificamente em relação ao setor de enfermagem, a existência de uma fonte centralizada de informações permite acompanhar com muito mais qualidade a evolução dos pacientes em tratamento, administrando medicamentos sem risco de erros por pura má interpretação de receitas ilegíveis e reduzindo o tempo de anotações por meio de transcrição por reconhecimento de voz, o que aumenta a força de trabalho disponível para monitorar as condições de saúde dos pacientes sob cuidados, dentre outros diversos benefícios.

 

Contrastando prontuário eletrônico x no papel

De forma geral, o prontuário eletrônico se baseia fundamentalmente na integração de informações, permitindo acesso mais rápido aos registros, busca de informações médicas por CID, nome ou data de internação, ainda permitindo que diversos profissionais acompanhem os mesmos dados simultaneamente, ainda que estejam em localidades diferentes.

Mas a questão central aqui é compreender que os registros digitais em saúde representam muito mais que uma ferramenta. São, na verdade, uma reinvenção completa da maneira de lidar com a prestação de assistência à saúde.

Por mais que o prontuário médico eletrônico apresente ares de novidade, ele já é usado em países da Europa e nos EUA há muitos anos. Esse anacronismo tem a ver com o atraso dos sistemas de saúde pública e privado brasileiro em se atualizar de acordo com as modernas soluções digitais do segmento.

É necessário, portanto, evoluir, e PEP é a porta de entrada para otimizar o desempenho profissional, reduzir custos e, é claro, melhorar o atendimento humanizado aos pacientes. A utilização do prontuário eletrônico foi autorizada pelo Conselho Federal de Medicina só em 2002, por meio das resoluções de números 1638 e 1639.

Para ilustrar o atraso, vale a pena usarmos o exemplo dos norte-americanos, que desde 1997 já possuíam cerca de 70% de suas instituições municiadas de sistemas eletrônicos de registros clínicos. Outras nações também já empregam os registros eletrônicos há tempos, pois já está mais que comprovado o incrível aumento de produtividade que sistemas informatizados em saúde podem trazer à dinâmica de trabalho de enfermeiros, médicos e demais profissionais de saúde.

Além das dificuldades de acesso (já que prontuários de papel mais antigos costumam ficar guardados em empoeirados arquivos nos porões das instituições), o risco de extravio ou dano aos registros manuais é muito grande. Isso pode, em última análise, colaborar para um diagnóstico incorreto.

Outro problema do antigo prontuário em papel diz respeito à limitação de informações, capazes de refletir apenas um espaço curto do tempo de vida do paciente. Mas como situações clínicas de curto prazo muitas vezes têm origens em fenômenos longínquos, só poderiam ser detectadas por meio de um sistema de dados mais completo.

 

Analisando as vantagens do PEP

As vantagens que médicos, enfermeiros, hospitais, centros de diagnóstico e setores de diagnóstico por imagem têm ao adotar uma solução em saúde digital de alto impacto como essa são as mais diversas. Confira as principais:

• Maior velocidade na busca de informações médicas de cada paciente;
• Visão holística do histórico de saúde dos pacientes;
• Possibilidade de acesso aos registros clínicos fora do estabelecimento de saúde;
• Acompanhamento da evolução clínica do paciente por parte dos enfermeiros;
• Provisão, aos enfermeiros e técnicos, de todo o histórico de medicações administradas ao paciente, desde a abertura de seu prontuário eletrônico, permitindo identificar antigas ocorrências de alergias e reações medicamentosas;
• Possibilidade de compartilhar as informações médicas com outros profissionais, situados em localidades diferentes, viabilizando a realização de um diagnóstico por um profissional de um grande centro em pacientes internados em instituições mais afastadas, sem infraestrutura de ponta em saúde, por exemplo;
• Eliminação dos erros médicos por ilegibilidade;
• Possibilidade de elaborar relatórios e prescrições por reconhecimento de voz, elevando o tempo disponível ao cuidado direto aos pacientes;
• Aumento da produtividade dos profissionais, em função do menor tempo despendido na busca por prescrições, anamneses, exames de imagem e assim por diante;
• Redução nos custos com materiais de escritório, como impressões e papel;
• Diminuição de custos com medicamentos, com a minimização do desperdício em função da maior precisão na indicação de fármacos;
• Facilitação para que os gestores acompanhem o desempenho da equipe por meio do registro da produção de cada profissional (funcionalidade presente em alguns sistemas);
• Compreensão clara dos custos, lucros e prejuízos ocorridos em certo período;
• Construção de uma riquíssima base de dados para pesquisas científicas.

 

Trazendo aspectos éticos e legais do prontuário

O advento da digitalização na área de saúde despertou, inicialmente, algumas discussões na comunidade acadêmica e nos conselhos regionais acerca dos aspectos éticos e legais do prontuário eletrônico, sobretudo no que tange ao sigilo e à proteção no acesso aos dados dos pacientes. Como compatibilizar os novos recursos com a legislação vigente? No caso, o Código de Ética Médica esclarece que é vedado aos profissionais de saúde:

• Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou da transferência para fins de continuidade do tratamento, ou em caso de solicitação de alta (artigo 86);
• Deixar de elaborar prontuário médico legível para cada paciente (artigo 87);
• Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, sua ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros (artigo 88).

Não obstante, a resolução de número 1.605, do ano 2000, do Conselho Federal de Medicina, editada quando o prontuário eletrônico ainda era apenas um conceito no país, deixa claro que:

• O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou da ficha médica (artigo 1°);
• Nos casos do artigo 269 do Código Penal, quando a comunicação da doença é compulsória, o dever do médico se restringe exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente (artigo 2°).

Mas não é só a legislação médica que trata sobre os aspectos legais e éticos do prontuário. Aos profissionais da área de enfermagem, a resolução de número 311, de 2007, que reformula o Código de Ética dos profissionais de enfermagem posiciona entre os deveres do profissional:

• Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em lei, ordem judicial ou com o consentimento escrito da pessoa envolvida ou de seu representante legal (artigo 82).

Dessa forma, quando o prontuário eletrônico surgiu, muito se questionou sobre as possibilidades de que os dados dos pacientes ficassem vulneráveis à visualização por pessoas não autorizadas, bem como sobre as chances de fraudes ou alterações de informações com fins criminosos. Essas indagações, entretanto, não tardaram a ser eliminadas por força dos inúmeros mecanismos de proteção de dados que passaram a fazer parte dos softwares de registros clínicos. Assim, o conflito inicial entre privacidade e PEP foi diluído por meio de recursos, tais quais:

 

Login e senha

O processo de autenticação envolve a validação de entrada no sistema por parte de usuário previamente cadastrado. Desse modo, a amplitude de acesso pode ser controlada por meio de uma hierarquia de permissões, impedindo que profissionais não habilitados visualizem os dados de determinados pacientes.

 

Certificados digitais

Esses certificados consistem em chaves criptográficas de conhecimento exclusivo do titular, sem as quais é praticamente impossível sequer ter acesso aos documentos, que dirá assiná-los.

 

Emprego de biometria

Alguns sistemas contam com a liberação de acesso baseada na identificação da digital, dos traços faciais ou da voz dos autorizados, dificultando imensamente qualquer tipo de invasão.

 

Autenticação de dois fatores

Adicionou-se mais uma camada de segurança no acesso aos dados médicos. Nesse caso, ao inserir login e senha, um código é remetido ao usuário via SMS. Com isso, mesmo que um terceiro consiga a senha de um dos profissionais autorizados, não conseguirá acessar o prontuário.

 

Controle por firewall

O firewall funciona como uma ferramenta de segurança que tem como objetivo principal limitar e controlar o acesso de terceiros à rede local interna (LAN).

 

Backups e logs de auditoria

Os backups têm a função de criar cópias dos registros armazenados, evitando perda de informações. Já os logs de auditorias guardam o histórico de acesso a um servidor de arquivos, mostrando quem acessou o que, em qual data e horário, indicando inclusive o que foi visualizado.

 

Entendendo como os pacientes se beneficiaram

Agora vamos analisar o cenário pela ótica dos pacientes, entendendo como exatamente eles foram beneficiados pela adoção do PEP.

 

Compreensão muito mais completa do estado clínico

Criar registros digitais das condições clínicas ao longo da história de cada paciente apresenta como vantagem inicial a possibilidade de os profissionais enxergarem o ser humano de forma integral, visualizando patologias anteriores que possam ser responsáveis por problemas no presente.

Isso viabiliza a realização de diagnósticos mais precisos, além da importantíssima redução dos erros médicos. Uma pesquisa internacional realizada em 2011 com gestores de hospitais nos EUA mostrou que 65% dos profissionais entrevistados já foram alertados para um potencial erro de medicação pelo sistema.

 

Eliminação de erros médicos por ilegibilidade de registros

A eliminação de prescrições, laudos e registros diários de evoluções clínicas manuais reduzem mal-entendidos entre os profissionais da equipe, o que também contribui para mitigar possíveis equívocos nos cuidados à saúde dos pacientes. Vale destacar que a jurisprudência brasileira possui um extenso histórico de condenações a médicos, enfermeiros, hospitais e centros de diagnóstico decorrente de erros médicos, sobretudo por ilegibilidade de registros. O prontuário eletrônico elimina completamente esse problema.

 

Formação de uma extensa base de dados para pesquisas

A partir da ideia de que esses prontuários médicos eletrônicos podem ser integrados entre as redes pública e privada de saúde, torna-se possível formar uma base de dados completa da população. A possibilidade de se ter acesso a esse banco é uma verdadeira preciosidade para a realização de pesquisas que facilitarão a descoberta para a cura de doenças ou para a criação de medicamentos, por exemplo.

 

Significativa melhoria na qualidade da assistência à saúde

Uma vez que, com o prontuário eletrônico, o tempo de acesso a cada registro é bastante reduzido, os profissionais da área de saúde passam a ter mais disponibilidade para acompanhar a evolução clínica dos pacientes. Esse cuidado mais frequente e atencioso torna a relação entre enfermeiros ou médicos e pacientes mais próxima, sobretudo em caso de internações, o que só faz bem para todos os envolvidos.

 

Aumento na rapidez do atendimento ambulatorial

A maior velocidade no acesso às informações proporcionada pela adoção do PEP leva a uma maior quantidade de atendimentos de forma global, o que, por sua vez, acaba se refletindo na maior rotatividade no workflow de uma instituição de saúde.

 

Possibilidade de receber diagnóstico por um profissional de ponta

A mobilidade é uma característica inerente a essa nova forma de registros clínicos. Afinal, como os dados são hospedados em nuvem, é possível, eventualmente, que um hospital situado em uma localidade mais distante e com menos recursos receba auxílio de um profissional de ponta sediado em outro ponto do país. Com isso, a qualidade de atendimento passa a não mais ter que ultrapassar barreiras geográficas.

Para muito além da confiabilidade do prontuário eletrônico, o processo de digitalização permite que o paciente seja atendido com mais rapidez, mais qualidade e muito mais assertividade, detalhes que podem estabelecer o limite entre salvar ou perder uma vida.

 

Influenciando o sistema de saúde

Em Brasília, desde 2014, mais de 90% da rede pública de saúde já conta com registros digitais. O PEP proporcionou um salto de qualidade incomparável no serviço médico na capital federal. Vale lembrar que lá existe uma central no governo que gerencia toda a rede, possibilitando, por meio desse monitoramento integrado, gerenciar a lista de espera ou administrar a demanda por leitos na rede.

No Rio Grande do Sul, mais de 880 UBSs já contam com o prontuário eletrônico, o que reduziu em 40% as filas de atendimento nas unidades. No Estado de São Paulo, desde 2013 já existem hospitais e UBSs equipados com esse sistema, o que impactou significativamente os resultados das pesquisas de satisfação feitas a partir de então.

 

Apontando os benefícios para a gestão hospitalar

Por mais que pudéssemos até citar nominalmente cada benefício do PEP na gestão hospitalar, o case de sucesso da Rede São Camilo pode falar por si mesmo, pois é bastante completo para evidenciar o nível de revolução que esse sistema traz a uma instituição de saúde.

 

Mudando a rotina da assistência de enfermagem

O Prontuário Eletrônico do Paciente na assistência de enfermagem remodelou a forma com que os profissionais lidam com a prática e o cuidado direto aos pacientes em tratamento ou internação hospitalar. A introdução do PEP na dinâmica do atendimento de enfermagem possibilitou aos profissionais da área ter maior controle sobre suas atribuições, além de proporcionar um acompanhamento mais próximo a cada paciente.

Com o prontuário médico eletrônico é possível registrar dados vitais ou inserir descrições de procedimentos realizados junto a cada indivíduo, desde curativos até vacinação. É possível também agendar consulta e gerar relatórios de produção ou de ausências de membros da equipe. O sistema ainda dispõe de funcionalidades como programação de alertas, além de uma calculadora automática para agendar o cronograma de administração de medicamentos. Isso tira dos ombros dos enfermeiros e dos técnicos a responsabilidade de ter que guardar na memória (ou em agendas) toda a matriz de horários da administração das doses de cada um dos inúmeros pacientes que se encontram em um ambulatório no mesmo período.

Com o prontuário eletrônico na enfermagem, torna-se possível ainda registrar a evolução diária do paciente por meio de reconhecimento de voz, reduzindo significativamente o tempo gasto a cada plantão com a realização de tarefas puramente administrativas. Isso se reflete em menos estafa para os profissionais, mais tempo disponível para acompanhamento intensivo e muito mais qualidade na prestação da assistência à saúde.

Vale lembrar que o PEP também dá a oportunidade de programar antecipadamente as atividades do turno, já que os enfermeiros e técnicos podem verificar as condições clínicas de cada paciente antes mesmo de chegarem à instituição de saúde (afinal, o acesso ao sistema pode ser feito via tablet ou smartphone com acesso à internet). A digitalização garante, com isso, um monitoramento permanente da saúde de cada paciente. É valorização da vida.

 

Outros benefícios trazidos pelo PEP à enfermagem são:

Melhora significativa da gestão sobre a equipe

Por meio do prontuário eletrônico, os chefes de equipe passam a ter maior controle sobre as atividades desenvolvidas e o nível de performance de cada profissional. Isso porque o sistema mostra, por meio de um dashboard, quais são os pacientes no ambulatório, quem é o enfermeiro responsável por cada um deles, quantos atendimentos cada profissional realizou, se as medicações estão sendo administradas corretamente e nos horários previstos, além de gerar relatórios com esses dados, montando um quadro com indicadores de performance extremamente importantes para avaliar o desempenho do setor e identificar o que precisa ser melhorado.

 

Facilidade na elaboração do planejamento do setor

O prontuário médico eletrônico para enfermeiros ajuda ainda na elaboração do planejamento da equipe, facilitando a coleta de dados de ações de saúde desempenhadas no ano anterior, a obtenção de cálculos estatísticos com percentual de ocupação de leitos em cada faixa do ano, os CIDs mais comuns e os medicamentos mais utilizados, dentre outros. De posse de todas essas métricas e informações, torna-se mais fácil entender o fluxo sazonal de demandas e se preparar a tempo. Esse conhecimento pode ser útil, inclusive, para subsidiar treinamentos e capacitações internas.

 

Redução significativa de custos com medicamentos

Diagnósticos mais assertivos baseados no histórico completo da saúde de um paciente se refletem na correta administração de medicamentos e, por consequência, na redução das compras desses medicamentos. Nesse caso, a diminuição do desperdício se dá de forma indireta, por força da exatidão trazida pelo prontuário eletrônico.

 

Apoio à decisão clínica

O prontuário eletrônico foi concebido com base na ideia de se criar uma memória sistemática de fatos e situações clínicas de cada paciente. Assim, todos os profissionais de saúde envolvidos em seu acompanhamento passaram a ter acesso às mesmas informações, de forma padronizada e completa. Trata-se de implementar a cultura de gestão de dados na saúde, no intuito de facilitar a produção do diagnóstico e a decisão clínica, a partir do tratamento e da organização adequada do imenso volume de registros gerados por cada indivíduo em tratamento.

O PEP se mostra, dessa maneira, como um poderoso instrumento para suprir eventuais lacunas de informações nas instituições de assistência à saúde, provendo dados sobre a evolução e o tratamento do paciente, perfil epidemiológico, medicações utilizadas e muito mais. Nesse cenário, as dificuldades de leitura das fichas manuais simplesmente inexistem.

 

Gestão com indicadores em tempo real

• Qual enfermeiro é responsável por tais pacientes?
• Quais foram os medicamentos administrados?
• Há, no hospital, algum mecanismo que possibilite ao indivíduo avaliar os cuidados recebidos pelos enfermeiros?

Todos esses indicadores podem ser coletados, agregados e transformados em informações gerenciais à instituição justamente com o auxílio do prontuário eletrônico. E o melhor: essas informações podem ser analisadas pela chefia do setor de enfermagem em tempo real, facilitando a tomada de decisões e a mudança na logística dos atendimentos, tudo de acordo com a demanda.

 

Muito mais tempo para a prestação de assistência

Conforme já citado acima, relatórios de evolução do paciente, anotações de medicamentos administrados, comportamento clínico observado na enfermaria e sinais vitais são apenas alguns dos registros que antigamente tomavam muito tempo do trabalho dos profissionais de enfermagem. Agora, nas instituições que adeririam ao PEP, tudo isso é feito em pouquíssimos minutos, com o auxílio de um sistema de reconhecimento de voz.

Um estudo feito em 2015 pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e divulgado pela Federação Brasileira dos Hospitais (FBH) revelou que 42% dos hospitais públicos nacionais ainda possuem registros totalmente manuais. A mesma pesquisa mostra que, no setor privado, esse percentual cai para 23%, o que ainda representa uma imensa quantidade de estabelecimentos de saúde que não tratam seus registros clínicos adequadamente, não só impondo às instituições de saúde custos que poderiam ser evitados como comprometendo a qualidade da assistência prestada (ou, em última análise, comprometendo a própria vida dos pacientes).

Um exemplo prático dessa questão pode nos ser dado por meio de um estudo recente publicado pelo Journal of Political Economy, que revelou que, nos últimos anos, milhares de bebês poderiam ter sido salvos se os hospitais tivessem em seus bancos de dados todas as informações da saúde dos pequenos, desde a fase fetal, dispostas em prontuários eletrônicos.

Sobretudo em relação à assistência de enfermagem, o Prontuário Eletrônico do Paciente representa uma excelente oportunidade de dinamizar atividades e retirar das atribuições diárias dos enfermeiros e técnicos de enfermagem a realização de tarefas meramente burocráticas e mecânicas, tomando um tempo preciso que poderia ser usado para monitorar a saúde dos pacientes.

Além disso, a rotina típica de um hospital ou de um centro de diagnóstico (marcada pelo estresse e pela necessidade de atenção simultânea de cada enfermeiro a múltiplos pacientes) facilita a ocorrência de erros como troca de medicamentos, esquecimento do horário de administração de fármacos ou outros equívocos que podem acabar custando a vida de um paciente. Esse peso inerente à profissão pode ser diluído por meio de ferramentas eletrônicas de assistência à saúde. É o caso do prontuário eletrônico.

Viu como o PEP é, hoje, muito mais que um software? Consiste, sim, em uma nova maneira de enxergar o papel da assistência à saúde no mundo moderno ou, provavelmente, uma nova forma de a Medicina enxergar a si mesma.