Tecnologia organiza dados, gera informações e cria alertas, mas, para apoiar a diminuição das inconsistências, sistemas de hospital e operadora devem ser integrados

A crise econômica brasileira dá sinais de melhora, mas seu legado ainda reflete no faturamento hospitalar. A perda de 3 milhões de beneficiários de planos de saúde entre 2014 e 2017, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, não é preocupação apenas das operadoras, mas também das instituições prestadoras de serviço.

As consequências são medidas em números. Dados do Observatório 2018 da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) mostram que houve aumento de quase uma semana no prazo médio de recebimento dos hospitais em 2017, ao disparar de 66,8 dias em 2016 para 73 dias. Em 2014, para se ter ideia, eram 70,8 dias. A demora para entrar dinheiro no caixa e reembolsar os gastos é um reflexo do aumento do índice de glosas, que passaram a consumir fatia maior da receita líquida, de 3,4% para 3,8% — em 2014 eram 3,3%, ou seja, em quatro anos, houve aumento de 15%. Com mais glosas e prazo maior para receber pelos serviços prestados, o faturamento hospitalar se tornou uma atividade ainda mais complexa.

Entra em cena, então, a administração inteligente dos recursos, a fim de reverter os indicadores. No Brasil, 70% dos hospitais trabalham com o sistema fee for service, ou seja, recebem por serviço prestado, cobrando tudo o que foi gasto no atendimento — da hora do médico aos suprimentos. Qualquer variação de marca e quantidade da medicação, além do tempo de utilização, que não é devidamente registrada e justificada, traz prejuízo.

“Itens que deixam de ser computados, ou são computados de maneira incorreta, dão margem a glosas, que são inconsistências técnicas, não necessariamente assistenciais. Até porque tudo o que é feito no hospital é em prol do paciente. Às vezes ele precisava de um procedimento e o médico faz para salvá-lo, mas a contratualização do plano de Saúde não permite essas nuances, e isso gera a glosa”, explica o coordenador adjunto do curso de medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS), Fernando Teles de Arruda.

Segundo o especialista, há diferenças entre os departamentos de faturamento de operadoras e hospitais.

“A grande questão é que as operadoras possuem sistemas de gestão e auditoria mais profissionais, o que diversos hospitais ainda não têm. Essas organizações estão iniciando a profissionalização da gestão, a maioria ainda utiliza processos manuais, arcaicos e que podem levar a erros. Ou seja, existe um desequilíbrio entre esses dois cenários, que ainda está sujeito a conflitos éticos.”

Para driblar esse desequilíbrio e propiciar maior controle dos processos, o uso de um sistema de gestão (Enterprise Resource Planning, ERP) é um caminho. Ele armazena todos os dados envolvidos nos atendimentos, tanto assistenciais quanto de backoffice, permitindo a visão integral do que foi utilizado.

Há também a possibilidade de adotar ferramentas específicas para a gestão inteligente do faturamento, que realizam a análise crítica de contas médicas abertas, verificando se todos os procedimentos do atendimento ao paciente foram cobrados corretamente e alertando quais ajustes são necessários antes dos fechamentos. Com isso, a equipe de faturamento passa a ter visão mais consultiva, transparência para análise de riscos de glosas e facilidade para identificar as possíveis perdas financeiras e agir corretivamente.

Arruda adverte, porém, que de nada adianta a adoção de tecnologias se não há integração entre elas, dentro e fora do hospital.

“Desde a recepção, passando pelo almoxarifado, prescrição até o centro cirúrgico, é a integração dos sistemas que fornece os relatórios essenciais para a comunicação com a operadora. Com um sistema de gestão hospitalar, por exemplo, torna-se digital tudo o que pode impactar o faturamento, seja medicamento, marca, lote, quantidade. Quem fez, como fez, quando fez, quantidade, resposta, diagnóstico e evolução do paciente, agregando, na mesma plataforma, todos os elementos. Ao fazer isso, é possível identificar o que vai ser potencialmente glosado, o que foi perdido e o que está adequado, por meio de relatório técnico em cores ou percentuais. Quando há integração com o sistema da operadora, a troca de informações se torna ainda mais simples.”

O coordenador de medicina da USCS usa como exemplo um paciente que ingressou na organização com diagnóstico de pneumonia. Há soluções que, ao imputar esse tipo de dado, já alertam, automaticamente, as regras da operadora e se o remédio indicado para o tratamento está no estoque do hospital. Além disso, calculam a quantidade que pode ser utilizada e o tempo autorizado pela cobertura contratual.

Ao continuar abastecendo o sistema, e dizer, por exemplo, que o paciente ficou tantos dias tomando a medicação, a ferramenta avisa se o remédio foi ministrado por um volume de dias superior ao contratado e, se não vier um novo diagnóstico que justifique este aumento, gera-se a glosa. Mas basta alterar o número da Classificação Internacional de Doenças (CID) e explicar o que foi feito para a operadora autorizar.

Os dados armazenados por esses sistemas ainda permitem identificar rapidamente as intercorrências e corrigir o andamento dos processos, evitando glosas e otimizando o caixa da organização — refletindo, inclusive, na qualidade da assistência ao paciente.