Automatizar procesos de facturación facilita el control al crearse alertas que evitan errores, pero la organización y la estandarización también son esenciales para el logro de los resultados

El cierre de las cuentas médicas hace parte de la rutina de las aseguradoras de Salud. Es a través de él que las organizaciones conocen sus costos y estructuran y viabilizan toda su operación. Así que, evitar rechazos e incumplimientos son requisitos fundamentales para que se garantice la sostenibilidad financiera y la calidad de la atención al usuario.

La gestión inteligente de las cuentas médicas proporciona oportunidad de reducir costos y, consecuentemente, ampliar el ingreso. Cuando el proceso es automatizado, se permite un mejor control, ya que se puede crear alertas que evitan errores comunes, como la cumplimentación incorrecta de datos o cobros indebidos, por ejemplo. Sin embargo, no es suficiente informatizar esos procesos. Para lograr resultados, la gestión de la aseguradora debe seguir etapas importantes:

1. Especificar los datos necesarios: Cuando el beneficiario pasa por la cita médica, examen o cualquier otro procedimiento, es necesario tener en manos los datos complementarios para verificarse si la justificativa para el servicio es aceptable y coherente con los contratos establecidos entre las partes. La aseguradora de salud es quien debe especificar detalladamente esos datos e informarlos con clareza a las instituciones prestadoras de servicios. Con un sistema de gestión (Entreprise Resource Planning – ERP), se verifican los requisitos principales automáticamente, agilizando el análisis. La tecnología también permite que los datos clínicos, como diagnóstico y descripción de la patología, estén al alcance de la aseguradora, ya que esas informaciones son útiles para la auditoría de las cuentas.

2. es rol de la aseguradora de Salud establecer los límites de cobertura y proveer informaciones para alertar y educar los prestadores de servicios, manteniendo un canal de comunicación siempre abierto. Así se evitan las cuentas rechazadas, que dificultan el cierre contable y conlleva un proceso de análisis que necesita más tiempo para obtener el resultado, impactando directamente la facturación. La gestión inteligente de las cuentas médicas evita que la aseguradora se responsabilice por los costos desnecesarios o no indicados en el contrato.

3. la jurisdicción, con beneficiarios reclamando reajustes, cuestionando cláusulas o solicitando reembolsos, por ejemplo, es parte del día a día. Si haya reclamos en curso, su seguimiento debe ser ejecutado con cautela, pues los resultados proporcionan ingresos o despensas que impactan el cierre de las cuentas. Así, el sistema de gestión garante el respeto a los plazos y la atención a las obligaciones legales, evitando penalidades jurídicas que puedan ser más costosas.

4. si no entra el dinero, hay un desequilibrio de las finanzas. Es necesario establecerse estándares para la realización de cobros y la verificación de incumplimientos. El uso de herramientas de control de reajustes, por ejemplo, impide cobros (para menos) en valores negociados con los clientes. Una herramienta que una todos los datos a un solo sistema optimiza ese control y detecta automáticamente los casos de incumplimientos y/o reajustes.

5. un sistema de gestión que organiza y dispone, en el mismo lugar, informaciones como tablas de procedimientos terapéuticos y diagnósticos y los contratos de los beneficiarios, por ejemplo, facilita la búsqueda necesaria para el análisis de cuentas médicas. La herramienta presenta automáticamente las inconsistencias encontradas, ayudando el profesional en la toma de decisiones.

6. sistemas que permiten la visualización de las cuentas médicas por prestador de servicio facilitan el análisis de deficiencias de la red acreditada en una determinada región y/o especialidad.

Ese paso a paso ofrece subsidios a las aseguradoras que permiten identificar y resolver problemas, rever sus criterios de acreditación de prestadoras y garantir la sostenibilidad, proporcionando una atención de calidad a los beneficiarios.