A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) implicou durante anos em alterações profundas na estrutura das operadoras de planos de saúde, exigindo do setor a capacidade permanente de se adaptar às pressões regulamentares e de implementar uma dinâmica de gestão de custos mais eficiente, baseada, sobretudo, em tecnologia de ponta.

A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) implicou durante anos em alterações profundas na estrutura das operadoras de planos de saúde, exigindo do setor a capacidade permanente de se adaptar às pressões regulamentares e de implementar uma dinâmica de gestão de custos mais eficiente, baseada, sobretudo, em tecnologia de ponta.

Ocorre que as dificuldades em flexibilizar processos internos rapidamente e trazer Inteligência Empresarial para minimizar o impacto das mudanças normativas (além da alta nos custos médico-hospitalares, fuga em massa de beneficiários, entre outras variáveis macroeconômicas) acarretaram a muitos pares do setor desequilíbrios econômico-financeiros sem precedentes. O produto final das modificações no ambiente externo foi a proliferação de operadoras em regime de liquidação ou em processo de falência, por falhas na gestão e incapacidade de adaptação.

Vamos falar sobre a ANS e sua história, sua necessidade de regulação no setor e quais as estratégias dos grandes players para se moldar ao universo de Resoluções Normativas. Parafraseando Darwin:

“Não é o mais forte que sobrevive, nem o mais inteligente, mas o que melhor se adapta às mudanças.”

Primórdios da ANS

A fundação da ANS foi uma consequência direta da regulamentação dos planos privados de assistência à saúde (Lei 9.656/98). Desde a promulgação da Constituição, a precariedade dos serviços públicos de saúde multiplicou a concorrência no mercado de saúde suplementar (executado por empresas privadas); todavia, o Estado não detinha qualquer controle sobre a ação dessas empresas, nem, havia qualquer padrão de funcionamento (à exceção do seguro de assistência à saúde e das seguradoras, sob controle econômico-financeiro da Superintendência de Seguros Privados-SUSEP).

Assim, no intuito de padronizar procedimentos e reduzir as distorções no setor, minimizar os abusos, fortalecer a transparência das operadoras a prestadores e consumidores, bem como definir mecanismos que preservassem o equilíbrio-financeiro entre as partes, foi criada a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), que previa a existência de uma entidade reguladora. Em janeiro/2000, foi finalmente promulgada a Lei 9.961/2000, criando a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar

A ANS é uma autarquia federal com autonomia administrativa, financeira e patrimonial, vinculada ao Ministério da Saúde e que tem a responsabilidade de regular, normatizar, controlar e fiscalizar a assistência suplementar à saúde.

A regulação é um conjunto de medidas e ações governamentais visando à proteção do interesse público na assistência suplementar à saúde, equilibrando relações não somente entre operadoras/consumidores, mas também entre operadoras/prestadores.

A ANS tem sede no Rio de Janeiro e é composta por 5 diretorias:

• Diretoria de Desenvolvimento Setorial;
• Diretoria de Gestão;
• Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras;
• Diretoria de Fiscalização;
• Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.

Seus gestores são escolhidos pelo Poder Executivo e sabatinados pelo Senado para mandatos de 3 anos, com possibilidade de uma recondução.

Principais Resoluções Normativas/decisões da ANS ao longo de sua história

2002

• Criadas regras para a Declaração de Saúde, que trata da prestação de informações de doenças/lesões pré-existentes, evitando prejuízos às operadoras por fraudes/omissões.

2003

• RN 24: define normas para aplicação de sanções (elevação em até 20 vezes o valor da multa em caso de infrações que gerem prejuízos coletivos.
• RN 42: normas para celebração de contratos entre operadoras e prestadores de serviços hospitalares.
• Lançamento do Índice de Reclamações no site da ANS, que se tornou fator crítico na imagem da operadora.

2004

• Criação do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, com o intuito de mensurar a qualidade das operadoras.

2005

• Criação do Padrão TISS — Troca de Informação em Saúde Suplementar.

2007

• RN 160: ampliação da obrigatoriedade das operadoras em apresentar garantias financeiras.

2009

• Implantação da portabilidade de carências.

2010

• Lançamento da Notificação de Investigação Preliminar — NIP, instrumento criado visando solucionar conflitos entre consumidores e operadoras em caso de negativa de cobertura.

2011

• RN 259: define prazos máximos de atendimento aos beneficiários, impondo alterações na dinâmica estrutural das operadoras.
• RN 275: instituição do QUALISS, avaliando o desempenho da rede credenciada.
• RN 277: instituição do programa de acreditação das operadoras.

2012

• RN 309: definição de regras para reajuste de mensalidades em planos coletivos com menos de 30 beneficiários.

2013

• Obrigatoriedade de que as operadoras forneçam bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector.
• RN 323: obrigatoriedade de criação de ouvidorias nas operadoras.
• Obrigatoriedade de que as operadoras informem por escrito as razões da negativa de procedimentos.

2014

• Atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

2015

• ANS passa a cobrar das operadoras o ressarcimento de procedimentos como exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade realizados por beneficiários no SUS.
• RN 389: medidas para maior transparência das operadoras aos beneficiários.

2016

• RN 395: imposições para qualificação do atendimento.
• Inserção de exames para detecção do vírus zika no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
• RN 398: impõe que as operadoras e hospitais tenham obstetrizes e enfermeiros obstétricos à sua rede assistencial.

Impacto da forte regulação no setor de saúde suplementar

O impacto da ANS sobre as operadoras é indiscutível e causa preocupação permanente em suas diretorias. Além das multas e da proibição da comercialização de planos em caso de descumprimento das normas, há ainda o crescimento exponencial da judicialização no setor.  Segundo dados do CNJ, só em 2015, havia pelo menos 400 mil processos relacionados à assistência à saúde (pública e privada) nos escaninhos dos tribunais do país (em 2011, havia cerca de 250 mil, crescimento de 60% no período).

Mas a maior pressão sobre o setor advém mesmo das imposições regulatórias incessantes. Somente a RN 167, por exemplo, trouxe a inclusão de 100 novos procedimentos médicos obrigatórios pelas operadoras, resultando em repercussão nos custos assistenciais na ordem de 4% (o que representou um incremento de R$ 1,9 bilhões na planilha de despesas das OPS, segundo estudo da FGV). Não é pouca coisa.

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Algumas das sanções passíveis de serem aplicadas pela ANS

• Advertência;
• Multas;
• Cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora;
• Suspensão de exercício do cargo (controladores);
• Inabilitação permanente dos gestores para exercício de cargos de direção ou em conselhos de qualquer operadora, bem como em entidades de previdência privada, seguradoras, corretoras e instituições financeiras.

Trabalho com Business Intelligence, Big Data Analytics e automatizações para viabilizar as operações no setor

Harmonizar-se com as toneladas de regulamentações do setor envolve necessariamente usar a tecnologia para dar rapidez a processos, automatizar tarefas, gerar informações estratégicas de eletronicamente. Alguns benefícios que a tecnologia pode trazer no cumprimento das determinações da ANS:

• Gerenciar automaticamente o andamento dos prazos previsto na RN 387/2015, melhorando o desempenho da operadora no Índice Geral de Reclamações e evitando multas e ações judiciais;
• Realizar verificações constantes de processos internos, mitigando inconsistências que poderiam reduzir o IDSS da operadora;
• Facilitar a coleta e transmissão dos dados entre operadoras/prestadores pelo Padrão TISS;
• Aumento da produtividade da equipe de auditoria médica através de sistemas que analisem automaticamente a liberação de procedimentos de baixa complexidade;
• Incorporação automática das inovações normativas no banco de dados dos sistemas de gestão, evitando descumprimento de legislação.

Por falar em regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, descubra a seguir o que é o Projeto Idoso Bem Cuidado e como ele impacta as operadoras de saúde!