Os altos índices de glosas hospitalares têm relação direta com o peculiar perfil de “cliente” em torno do qual se centralizam os serviços de saúde.

O hospital atua diuturnamente sobre a cura de pacientes em seu estágio máximo de vulnerabilidade, com profissionais de saúde em estado de extremo estresse, agindo sobre diversos casos (simultâneos) de alta gravidade e correndo contra o relógio para manter a chama da vida acessa nos quartos da instituição. Esse compromisso humanitário acaba relegando os procedimentos burocráticos a segundo plano, favorecendo o surgimento das glosas no hospital.

Mesmo compreendendo a importância da atenção máxima à saúde dos pacientes, é preciso que os gestores hospitalares se atentem à necessidade de “programar” as rotinas dos centros médicos para não haver perdas financeiras por conta de preenchimentos incorretos ou desatenções burocráticas, pois disso depende a saúde financeira da própria instituição. Pensando na importância de chamar a atenção dos profissionais da área médica para essa questão, nossa equipe de especialistas listou 4 ações que provam que é possível conciliar atenção humanitária e excelência em procedimentos formais, reduzindo consideravelmente o índice de glosas de seu hospital! Vamos a elas!

1. Implementação de sistema de prontuário eletrônico

Simplesmente fundamental. Uma pesquisa acadêmica realizada em 2009 mostrou que mais da metade (53%) das glosas médicas ocorrem por equívocos no preenchimento de prontuários, sobretudo, no que se refere à prescrição de medicamentos. É evidente que o segredo mais importante para reduzir as recusas de pagamento por parte das operadoras de planos de saúde passa diretamente por reduzir ao máximo os processos manuais e substituí-los por sistemas eletrônicos, de preenchimento automático ou inserção de dados de forma rápida.

Assim, anotações ilegíveis, descrição incorreta de remédios, registro de quantidades equivocadas e falta de assinaturas e carimbos, serão evitados por um sistema programado para reconhecer possíveis erros, alertar para falhas ou falta de dados preenchidos. Não há dúvidas que o investimento necessário para implementar uma solução moderna como essa é muito inferior aos prejuízos advindos das glosas no hospital.

Por fim, vale lembrar que a implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente oferece muito mais desempenho para a instituição, já que os profissionais de saúde podem acessar o histórico do paciente a partir de um smartphone, de suas casas ou clínicas particulares, contribuindo para a realização de diagnósticos mais assertivos, atendimento mais humanizado, padronização de processos (médicos e enfermeiros terão acesso aos mesmos dados) e reforço no sistema de acreditação hospitalar.

2. Ser eficiente na gestão de autorizações dos procedimentos realizados no atendimento

Os mecanismos de regulação adotados por cada operadora de plano de saúde — em seus contratos coletivos ou individuais — devem servir como base para a alimentação de um sistema que consiga alertar a equipe médica do hospital em caso de possível inconformidade entre o procedimento solicitado e os critérios de controle seguidos pelos convênios médicos. Esse sistema de conferência eletrônica permite maior atenção com a prescrição de procedimentos críticos e, por consequência, a redução das glosas no hospital.

Trata-se de uma aplicação de grande capacidade de armazenamento, que agregue e organize um histórico com todas as VPPs (Validação Prévia de Procedimento) liberadas por cada operadora, formando um conjunto de dados que servirão como subsídio para a tomada de decisões similares no futuro. Este sistema deve ser diretamente conectado às operadoras e possibilitar a autorização eletrônica de exames, especialmente no que tange às requisições mais simples, que não exijam documentos de suporte.

Por melhor treinada que seja uma equipe de um prestador de serviços de saúde, não há como alinhar com excelência os procedimentos médicos usualmente prescritos e as metodologias peculiares de validação utilizadas por cada plano de saúde sem o auxílio da tecnologia. Será a informatização o ponto de partida para diluir a enorme Torre de Babel que se forma entre operadoras e hospitais; nesse espectro, a gestão eficiente das autorizações dos procedimentos prescritos no dia a dia dos centros de saúde é imprescindível para que estas instituições possam gerir custos com primazia (algo que passa diretamente pela redução das glosas).

3. Implementação de um sistema hospitalar integrado

Perceba que estamos tratando de tecnologia voltada a diversas perspectivas no funcionamento de um hospital. Assim, além de palestras, workshops e atividades conjuntas de conscientização e treinamento de equipe, a implementação de um sistema integrado entre as inúmeras áreas hospitalares (recepção, enfermaria, diagnose, consultório, UTI, etc.) é essencial para a melhoria do naturalmente confuso fluxo de comunicação nos hospitais brasileiros.

Estamos falando de um sistema que impeça a conclusão de um cadastro se houver informações faltantes; se o número do cartão inserido for inválido; se a quantidade de medicamentos descritos no sistema for incompatível com o procedimento realizado. Além disso, um sistema integrado permite gerar automaticamente o valor dos procedimentos e medicamentos utilizados, para fins de envio de relatórios aos convênios, evitando também as chamadas glosas técnicas. Há ainda o controle automático de anotações laboratoriais, a fim de atender plenamente as exigências dos convênios.

Automatizar os processos internos em um hospital permite a formação de um conjunto documental eletrônico completo e conferido robotizadamente, o que, inclusive, fortalece a instituição de saúde para buscar em juízo o ressarcimento por eventuais procedimentos realizados e não pagos pelo convênio, sem razão juridicamente consistente (glosa linear).

4. Fortalecimento das auditorias internas

Análise de prontuários, conferência de processos, revisão do faturamento, verificação da compatibilidade entre os procedimentos realizados e os valores orçados, etc.: fortalecer as equipes de controle administrativo-financeiro é essencial para garantir a excelência, não somente na qualidade da assistência prestada, mas também, com relação ao cumprimento das formalidades exigidas pelos convênios. É importante capacitar esses profissionais, originariamente da área contábil, para adquirirem também conhecimentos mínimos da rotina técnica de um hospital, a fim de compreender os registros clínicos suficientemente para identificar possíveis equívocos antes do envio dos relatórios às operadoras.

As equipes de autoria podem se utilizar, inclusive, da Inteligência Artificial para identificação de desvios (soluções em Big Data), aproveitando os dados agregados pela implementação do sistema integrado referido no item anterior.